發布時間：2023-03-02 15:01:49
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設備的維修是維護保養、檢查和修理的總稱。而日常設備的維護保養、檢查是設備科主要的工作之一，也是日常工作中容易疏漏的環節，雖然設備科巡檢、保養、維護、記錄已經成為醫院質控必須要求，但是對于目前國內醫院里維修工程師相對數量缺少的情況下，很多巡檢制度都無法落實到實處，成為走過場或者是純粹應付檢查。一項對浙江數家醫院進行的調查顯示，40%以上的醫療糾紛涉及到醫療設備。本院2007年度沒有一次醫療糾紛是涉及到設備，其中設備巡檢制度起到了很大的作用。現作一介紹。
1概況
本院從巡檢制度制訂以來，也經過了很多個階段，逐漸做到完善。
第一個階段：所有的大型儀器列出清單，確定使用科室的使用負責人，巡檢單分配給維修工程師，進行巡檢、記錄，每月匯總、保存。這種過程比較簡單，應付檢查沒有問題，但是真正說起到作用，還是值得商榷，工程師會在多次巡檢后由于所做的工作過于繁瑣而找不到重點方向最后變為例行公事，到場一問，簽名了事，導致機器保養得不到保障，影響貴重的大型儀器使用壽命。
第二個階段：把握重點，根據維修費用，找出容易損壞的大型儀器。重點部分也是因各個醫院不同情況而變化的，但是ICU、急診科、手術室等科室肯定是重中之重，而且關注的重點也很需要和臨床溝通。比如說ICU，原來巡檢工程師一進去，護士們提出來的主要問題一般是某幾個氣口不通暢，有幾個吸引閥門不靈活，監護床的輪子不等，真正意義上的大型儀器如呼吸機、中心監護系統她們倒反而不太關心，這時候就需要工程師多和她們溝通，讓她們把日常大型儀器的維護做到位。比如說呼吸機的簡單自檢，每日檢查呼吸機的運轉情況（使用時），每日檢查主回路呼出、霧化濾菌器有無閉塞和破裂，檢查濾水器是否存在凝水、污染，若有，必須要清到干并清潔，機器每250h須清洗空氣過濾器［1］。當然工程師可以查看使用記錄來確定清洗時間，但是由護士來把關肯定最好。在美國，一臺呼吸機的使用壽命約為10萬小時，而在國內，一臺呼吸機使用1～2萬小時，甚至幾千小時就報廢的現象非常普遍。醫療設備使用不充分和過早報廢，其實也是造成老百姓看病費用居高不下的一個重要原因［2］。另外，還有檢驗科的生化、血球計數儀、血氣分析儀，以及手術室的內鏡系統等，進行重點巡檢，記錄詳細，并和臨床配合，保證日常保養、月保養和大保養。
第三個階段：也就是目前本院實行的巡檢制度。把每臺大型儀器需要做保養維護的內容列一清單，了解哪些可以由科室使用人員操作，哪些是必須工程師到場進行維護、保養，然后和科室使用人員溝通，日常的普通維護保養交給科室使用人去做，月保養或者更大的維護保養由設備科工程師來執行，這樣能保證工作效率，也解決了工程師由于工作量過大造成的敷衍了事。比如說本院手術室，由于大型儀器在這里比較集中，并且這些設備的使用維護直接關系到病人手術效果，本院特別派遣了一個以前從事麻醉工作的工程師專職巡檢，每天在手術室上班，事無巨細，小到氧氣口檢查，大到麻醉機保養，每天都有巡檢工作，日保養，月保養，年保養，及時發現隱患，保證手術室各種儀器能處于最佳狀態。雖說多支出了一個人手，但是能因此減少醫療糾紛，而且增加大型設備的使用壽命。同時，本院設備科和所有大型設備的原廠家保持聯系，從而平時能夠獲得保養維護機器的技術支持，緊要關頭能夠得到“隨叫隨到、手到病除”的緊急故障維修服務響應。有效的維護管理可以降低醫療設備故障率，提高醫患安全，縮短停機時間，延長醫療設備使用壽命。然而，很多醫院對設備根本就不維護，直到設備用壞了才迫不得已去維修，結果小故障變成了大故障，花了更多的錢，還影響了機器的壽命，并且在使用時出現的故障很容易導致醫療糾紛，醫院的損失就更大了。2討論
當前的醫療糾紛很大一部分是由于醫療設備原因引起的，或醫療設備故障延誤了對病人的搶救，或儀器數據不正確影響了疾病的診斷。完善醫療設備巡檢制度，是保證醫療設備完好正常使用的重要方面。在醫療設備巡檢制度實施和不斷完善過程中，作者認識到有幾點非常重要。首先，醫療設備使用前檢查屬于臨床日常操作規范之一，由操作人員完成，如呼吸機、麻醉機和高頻電刀等用前檢查備機，只有確認設備功能正常，才能給病人使用。定期檢測是對醫療設備定期進行的維護、保養以及理化性能或功能的測試驗證，需要借助于專門的檢測儀器，由臨床工程師完成并保存檢測記錄和粘貼檢測標識，或者是進行詳細記錄［3］。另外，對少量大型設備進行保修，同廠家簽署保修合同也是必要的，尤其是醫院與廠家有對等的談判能力的條件下，合理地選擇保修廠家和保修時機，成本可能比自修低，修理時間也可縮短。并且原廠家具備例行巡檢維護和業務培訓能力，可以帶動醫院自身的巡檢工程師的技術力量。同時，在巡檢過程中，要著重對使用年限較長的大型設備做重要檢測，通常這些設備的隱患占據比較大的成分，隨著使用年限不斷增長，設備的元器件進一步老化，造成設備技術性能的下降，是醫療糾紛產生的因素。當然，是否報廢這些超期服役的設備是另外一種議題，但在醫療設備報廢之前仍必須做到重點檢測。
把握好以上幾點，如果能落到實處，能有效的防止或減少由醫療設備所引起的醫療糾紛，且能更好的使用大型儀器，減少醫院支出［4］。
【參考文獻】
1廖火平.醫院中心供氣的建設與維護.醫療裝備，2001，14（5）：32～34.
2張旭.醫療設備維修業的期待與困惑.中國醫藥報醫療器械雙周刊.2006年11月9日,第13期B5版
關鍵詞：醫療糾紛；鑒定體制；醫療責任保險
一、醫療糾紛的概述
醫療糾紛的界定是本文研究問題的起點，只有在明確醫療糾紛概念的基礎上，才能合理的構筑醫療糾紛的解決機制。關于醫療糾紛的定義理論界說法不一，對其內涵和外延的界定亦有所不同。本文對醫療糾紛所定義：是指以患者及其利益相關人與醫務人員、醫療服務機構在特定的診療護理活動等醫療過程中發生的，造成患者人身、財產損害引起的各種爭議，從而產生法律意義上的權利與義務的一種法律關系。對于醫患糾紛的界定，本文認為應該從廣義的角度來理解，其應包括由醫源性引發的醫療糾紛和由非醫源性引發的醫患糾紛。醫療事故的定義在我國《醫療事故處理條例》中有明確的規定，醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。可見，醫療事故只是醫療糾紛中的一特殊的表現形式，并非所有的醫療糾紛都屬于醫療事故。醫療過失的定義主要被英美法系國家所采用，其涵義與上文介紹的由醫源性引發的醫療糾紛基本一致。
二、我國醫療糾紛解決現狀及存在的問題
（一）我國醫療糾紛解決現狀
1.法律法規的適用。2002年國務院頒布了《醫療事故處理條例》，是我國目前審理醫療糾紛主要的依據。此外醫療侵權行為還適用《民法通則》、剛剛出臺的《侵權責任法》及相關的司法解釋。《條例》規定對構成醫療事故的進行賠償，對不構成醫療事故的醫療過失行為不賠償。但在司法實踐中，構成醫療事故的醫療行為只占很小的比例。因此，立法者解釋對那些不構成醫療事故的醫療過失行為適用《民法通則》、《侵權責任法》及相關司法解釋中的規定。對造成醫療事故的醫療過失行為，按照《條例》的相關規定來確定賠償的范圍和賠償的標準。對不構成醫療事故的醫療過失行按照最高人民法院的司法解釋中規定的賠償范圍和賠償標準來進行索賠。
2.醫療鑒定制度。我國醫療鑒定制度包括醫學會的醫療事故鑒定和司法行政部門的司法鑒定。當發生醫療事故時，醫患雙方都可以提請醫學會進行醫療事故鑒定，也可以向司法行政部門申請司法鑒定。《條例》頒布后，改變了原來的醫療事故鑒定主體，由醫學會來主持醫療事故的鑒定工作。醫學會的鑒定體制是集體臨鑒定制，鑒定專家不在鑒定結論上簽字。醫療事故鑒定結論是證明醫療機構及醫療人員是否構成醫療事故的重要證據。但鑒定結論對醫療機構及醫務人員是否具有過錯，及過錯程度大小沒有明確的說明。因此，法官要弄清楚這些問題還要向司法行政部門申請司法鑒定。
3.醫療糾紛解決的程序。《條例》規定，發生醫療事故的賠償等民事責任爭議時，醫患雙方既可以協商解決或向衛生行政部門提出調解申請，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。當事人既向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請，又向人民法院提訟的，衛生行政部門不予受理;已經受理的應當終止處理。
（二）我國現行醫療糾紛解決中存在的問題
1.法律法規適用沖突。國務院頒布的《醫療事故處理條例》規定只對構成醫療事故所造成的損害給予賠償，其它的類型的醫療過錯不給予賠償。但在司法實踐中，有及少數的醫療糾紛被鑒定為是醫療事故，如果對不構成醫療事故的醫療過失行為不給予患者賠償必定會造成不公平的現象出現。為此，立法者表示，對不構成醫療事故的醫療過失行為按照最高人民法院頒布的《審理人身損害賠償的若干意見》中規定的賠償范圍和賠償標準對患者進行賠償。這一解釋看似很合理，但確出現一個問題，構成醫療事故的賠償額卻比不構成醫療事故的賠償額少，但我們都知道，醫療事故是最嚴重的醫療過失行為，怎么會賠得更少了。法官在審理這類案件時，常出現適用法律難的情況，因此，不能作出公平合理的判決。如何確定賠償范圍及賠償標準，成為審理這類案件的難點，緊緊依靠法官的自由裁量權勢必會造成不公平的現象出現，也不利于對醫患雙方合法權益的保護。
2.醫療鑒定體制存在缺陷。由于醫療知識的復雜性、高難度性和專業性，法官在審理醫療糾紛時不能獨自對爭議的問題作出準確的裁斷，因此醫學鑒定對法官審理案件至關重要。但是我們國家的醫療鑒定制度卻存在問題：第一，醫療事故鑒定主體的公正性受到置疑。我國現行醫學會的工作人員都是從各家醫院抽調的，由當地衛生行政部門的相關負責人為鑒定委員會專家頒發資格證書。因此，這就決定了醫學會的鑒定人員與當地衛生行政部門存在的千絲萬縷的關系，導致其鑒定結論的客觀性和公正性受到置疑。第二，醫療事故鑒定結論缺乏質證程序。只有在法庭上經過質證的證據才可以作為定案的依據。醫療事故鑒定結論作為認定醫療機構是否存在過錯的唯一證據，應該經當事人質證，并由法官判定其能否作為定案的依據。但是《條例》并沒有規定醫療事故鑒定結論的質證程序，并且鑒定人并不在鑒定結論上簽名，且不對錯誤的鑒定結論負責，以致于醫療事故鑒定制度形同虛設。
三、完善我國醫療糾紛解決機制的幾點建議
（一）建全醫療糾紛處理的法律體系
我國的立法機構應當盡快地制定一部完整的《醫療糾紛處理法》，這部法律既是一部實體法，也應是一部程序法。法律條文應該明確規定醫患雙方的權利和義務，統一損害賠償的范圍和標準，并且對醫療鑒定制度作出合理的規定。應該修改《條例》中醫療事故的概念。擴大其外延，涵蓋所有的醫療過錯行為，并且法律應規定醫療機構和醫務人員應參加醫療責任保險，并對保險的范圍，保險率的計算作出詳細的規定。
（二）建立非訴訟解決程序優先和訴訟程序相結合的模式
目前我國的醫療糾紛訴訟解決機制并不成熟，沒有建立像國外那樣成熟的非訴訟解決機制。鑒于醫療糾紛案件的復雜性，通過訴訟程序解決花費的時間長，訴訟費用高，不利于保護患者的利益。因此，通過成本低，效率高的非訴訟解決方式來處理醫療糾紛是一條正確的道路。我們可以借鑒國外的成熟經驗。但由于我們國家與國外相關的法律體制、法律文化和背景存大著差異，我們并不能完全照搬他們的經驗。目前，我們國家的司法資源還不太豐富，單獨的成立醫療糾紛調解委員會和醫療仲裁委員會存在著許多障礙，因此我們應該另覓新路，通過簡單便捷的方式來解決問題。我們可以在法院內設立糾紛的調解處，并聘用醫學專家來參與調解，形成由法官和醫學專家組成的調解委員會，為醫患雙方的溝通提供一個雙互溝通的“平臺”，避免雙方對簿公堂，加劇緊張的關系。調解委員會通過介入醫療糾紛案件，確定醫方是否有過錯以及過錯的程度，并對賠償數額進行初步的估定。調解委員會的處理意見只是建議性的，不具有法律效力，如果調解雙方不同意調解意見，還可以向法院。
（三）完善醫療責任保險制度
自《條例》頒布后，醫療機構意識到自身的風險加大，因此，紛紛將目光轉向了醫療責任風險機制上來，欲通過第三方的介入來分擔風險。醫療責任保險制度對醫患雙方來說無疑是一個很好的選擇。然而，目前我們國家的醫療責任保險制度還處于初級階段，與其相關的法律法規還處于空白的狀態。筆者認為可以從以下幾個方面來完善我國醫療責任保險的法律制度：
1.在立法上應當確立強制保險原則。即將制定的《醫療糾紛處理法》中應明確規定醫療機構及醫務人員應強制參加醫療責任保險。只有確立大范圍的參保主體，才能確保共同分擔風險，維持醫療責任保險制度順利有效的運行下去。
2.明確醫療責任保險的賠償范圍。我國現行的醫療責任保險范圍只限于醫療事故，對其它類型的醫療過失行為不予賠償。這大大縮減了保險的范圍。因此，醫療責任保險的范圍應包括醫療機構及醫務人員的一切醫療過失行為，只要醫療機構和醫療人員在診療護理過程中有過錯，就應該賠償。
3.取消賠償額度的限制。現行的醫療責任保險制度規定保險公司最多只賠十萬元。這一限度，完全打消了醫療機構的投保積極性。因此應取締這一限制額度。既然醫療機構及醫務人員也參加了責任保險，那么就應該由保險公司全額賠償患者的損失。
4建立責任保險金的多渠道來源。醫療責任保險金的來源是醫療責任保險制度確立的關鍵所在，是保險公司承擔責任的最主要的物質來源。因此，要妥善解決這一問題。由于，目前大部分醫院的性質都是公立的，受當地的衛生行政部門管理，資金的來源大部分都是由國家財政拔款。因此，醫療機構可以從這一部分的拔款中拿出一小部分作為責任保險金。醫務人員也應該適當繳納一部分保險金從其工薪中劃扣小額的比例作為保險金。
參考文獻：
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關鍵詞：醫療糾紛；民事訴訟；問題
中圖分類號：D925.1 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）13-0199-01
單就司法程序來說，因醫療糾紛產生的民事訴訟和普通民事訴訟并無二致。但由于種種其他原因造成了案件司法程序成本過高的問題，主要表現在以下幾個方面。
一、時間成本大
目前，通過民事訴訟解決的醫療糾紛主要是集中在由醫療損害造成的案件上，相關研究數據表明該類訴訟平均結案時間是331天。從時間上看，從立案開始普通訴訟周期為6個月，簡易程序審理需3個月。很多醫療糾紛訴訟需要司法鑒定，又需30個工作日。所以，民事訴訟解決醫療糾紛的最快也在120天以上。
二、由法律“二元化”交叉造成的浪費
這里的“二元化”主要是指由于《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國侵權責任法》兩部法律條文中對于醫療損害鑒定的法律判斷標準和侵權補償標準上的二元化。現實情況中，就是由醫學會鑒定和法醫學鑒定的并存合法“雙軌制”鑒定模式所造成的法律適用條文上的混亂。一直以來，由醫學會組織專家進行的醫療事故鑒定，即所謂“老子鑒定兒子”的模式，一直飽受法學界爭議。而且兩者并行的鑒定制度又造成了“多頭鑒定和重復鑒定”，還易造成鑒定結果缺乏公正性的問題。這也造成了訴訟雙方的新爭議和抗辯內容，不但造成了鑒定重復，更延長了整個審理周期。
三、訴訟門檻過低
這是由“舉證責任倒置”這一問題造成的，從平衡醫患雙方司法公平的角度上看，這一舉措的確有效地解決了患者一方舉證難的問題系。但是，直接將醫療責任的因果關系要件舉證義務倒置給醫方在顯示情況中也造成了一定的負面影響。這主要是由于司法舉證難度下降了，醫療糾紛訴訟的門檻降低了就容易出現濫訴的情況，不但造成司法資源浪費，還延長了法院對其他醫療案件的審理排期。
四、庭審環節效果有限
首先，由于現代醫學的專業化過高，行業特殊性過強，所以法官往往對庭審過程中所涉及的醫學知識缺乏一定的認識，從而限于局限性認知的境地。其次，由于案件雙方對醫療專業知識的掌握程度不同，而醫學會鑒定機構往往又和醫院是同一方，所以進入質證環節時，患方往往因處于不利地位而全力收集證據材料，再加上院方對診治信息的掌握不對等，容易造成控方證據不被重視甚至不采用，更不利于患方接受法院仲裁結果，從而造成上訴、重審乃至上訪等各種情況。
五、社會成本高昂
首先，按我國目前司法的解釋，某些法律條文的意義是用模糊的語句表達出來，造成了人民法院工作繁重而復雜。其次，由于案件涉及法律和醫學的專業知識，普通患者及家屬很難兼顧，更無法獨立的完成訴訟，所以必須聘請專業的律師代為完成。而且，除律師費外，當事人還要承擔鑒定費、訴訟費預繳等，這就使得當事人的經濟訴訟成本更加沉重。
六、調解有效率低
首先，醫院往往有著較大的社會資源，特別是三甲醫院，一旦不肯做出讓步，那么協商和解成功的成功率性就很低，調解結果的公平性更無法保證。此種情況下，患方必然處于劣勢地位，如果在協商時沒有聘請專業人員，或第三方介入的情況下，必然產生不公平的結果。其次，如果t患沖突非常嚴重時，往往會對賠償金額的數目產生巨大的爭議，從而造成長拖不決的狀態，一旦矛盾激化，甚至會使事態快速升級。很多醫院的惡性事件都是由醫療糾紛久拖不決而引發的。再次，調解過程中相關行政機關監管的缺失，也造成了效率低下的問題。
參考文獻：
[1] 郭永松.醫患糾紛調解之路[M].北京：人民衛生出版社，2013.
