發(fā)布時間：2024-03-13 14:46:38
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的精神醫(yī)學的概念樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關鍵詞:中醫(yī)精神醫(yī)學中國哲學
一、對中醫(yī)精神醫(yī)學的基本認識
中醫(yī)理論體系中原本沒有建立起獨立的精神醫(yī)學理論，不存在現(xiàn)代意義上的精神醫(yī)學。但從現(xiàn)存各類史料中可以知道中國古代不僅存在許多關于精神疾病的記載，而且對精神疾病也有著較為系統(tǒng)的認識，只是這種認識不同于西方和現(xiàn)代醫(yī)學。中醫(yī)精神醫(yī)學的基本觀點確立于《內經》時期，“五臟藏神”和“七情致病”是其理論的核心內容。《內經》強調整體觀念，建立了唯物的形神一體觀，認為精神活動與五臟功能密切相關，將神志活動歸屬于五臟，將“心”確立為精神活動的主體。《內經》還確立了以氣血為生理基礎的唯物論，《靈樞·平人絕谷》篇曰:“血脈和利，精神乃居。”此后，中醫(yī)對精神疾病的治療無不以陰陽五行等理論、學說來辨證論治，判斷氣血、臟腑的病理變化對形與神的影響。
二、傳統(tǒng)文化對中國人心理的影響
人的心理具有生物與社會雙重特性，精神疾病不僅是生物學上的異常表現(xiàn)，而且是其所處時代與環(huán)境的社會文化的折射，患者的感知、行為、幻覺、妄想與民族文化、社會風俗、等社會因素關系密切。文化甚至是形成人心理的決定性條件，在相同的環(huán)境中受相同文化影響的社會成員有著某種共同的心理特征，形成了獨特的民族心理。哲學是文化傳統(tǒng)之源泉和靈魂，其思想能最集中地表現(xiàn)出各民族文化特征。儒道釋思想滲透進中華民族的意識形態(tài)領域之中，成為中國人自覺或不自覺中理解世界、處理社會矛盾的方式方法。中國文化中的哲學思想不僅給出了對人內心生活的理論說明，而且給出了提升精神境界的修養(yǎng)方式。在這種哲學思想指引下，中國人對挫折、逆境有著天然的承受力和消化力。但文化本身也可以成為應激源，導致各種心理障礙，譬如儒學中一些壓抑、束縛人性及苛求完美的東西又是導致精神疾病的病因。本文僅討論儒道佛對心理世界的積極影響。
三、中國古代哲學對精神醫(yī)學體系的兩點影響
3.1中國古代哲學語境下的“心主神明”論中國哲學中的心有多重意義，或以心為思維器官，或指思想、性情、本性。而西方人所謂之心，與靈魂離為兩物，只指肉體心之一種機能而言。西方人認為超肉體者只有靈魂，中國人所謂之心，則已包容西方人靈魂觀念之一部分。中國人舍棄人的靈魂而直言心，便舍棄了人生之前世與來生，而就此現(xiàn)實世界，從人類心理之本原與終極的大同處來建立一切人生觀與宇宙觀。戰(zhàn)國時期的哲學家模擬社會政治禮制秩序建構了“心主神明”的特殊理論，《荀子》曰:“心者，形之君也，而神明之主也”，這一觀點被中醫(yī)學吸納并發(fā)展，如《靈樞·邪客》云:“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也”，《類經·藏象類》中說:“心為一身之主，稟虛靈而含造化，具一理而應萬機，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由是，故曰神明出焉”。
3.2中國哲學一元人生觀對心身觀的影響東方人認為心身不對立，對世界并無精神界與物質界之分。中國的人生觀是“人心”本位的一元人生觀。心雖為人身肉體之一機能，而其境界則可以超乎肉體。中醫(yī)理論認為心與身是相互影響的，是統(tǒng)一的，從未對精神疾病與軀體疾病進行嚴格區(qū)分，自《黃帝內經》以降的中國古代醫(yī)學，其生理上的五臟五志說、病理上的內傷七情說等都表現(xiàn)了心身一元觀。這種相沿至今的中醫(yī)學的心身理論，并沒有經過二元的分裂，而是由對早期心身樸素同一的認識直接深化而來，因而也就不可能完成對心身混沌同一的徹底分化。中國古代哲學及醫(yī)學傳統(tǒng)中始終貫穿著形神合一、形質神用的心身一元論思想，沒有以二元論的思想把生理同心理的東西區(qū)別開來。而西方人對世界和人生的認識總體說是二元的，即認為在肉體生命之外另有一個靈魂生命，因此有所謂精神世界與物質世界之分別。盡管古典二元論帶有貶低肉體、抬高心靈的錯誤傾向，但卻因為有了二元分立的思想基礎，才有了對精神疾病與軀體疾病明確的區(qū)別對待，于是西方漸漸產生了現(xiàn)代心理學和精神醫(yī)學，而中醫(yī)對心理及精神疾病始終沒有產生區(qū)別于臟腑病證的系統(tǒng)認識。
四、儒道釋—安撫心靈的良藥
傳統(tǒng)文化的主干儒、道、釋學說中蘊藏著豐富的調節(jié)心身的方法。馮友蘭認為中國哲學以提高人的精神境界為根本任務，在《三松堂自序》中將其稱之為“意義”哲學。儒家通過發(fā)揮個人主體性來正面應對心理沖突或困惑，用“命”來化解重大挫折和不利的人生境遇;道家采用退讓、棄智守樸來處理遇到的困境;佛教則把生存困惑化解為其他方面，以超脫輪回來解決人的困境和問題。白居易《醉吟先生墓志銘》中有句詩說得好:“外以儒行修其身，中以釋道治其心。”
4.1儒家的修身正心之道和諧的人際關系是社會人保持心態(tài)平和、避免心理沖突的必要條件。“己所不欲，勿施于人”以及“己欲立而立人，己欲達而達人”即是人與人和諧相處的關鍵原則。儒家提倡的中庸是一種在嚴酷現(xiàn)實中的安身立命之道，要求把握住自己的內心世界，使心理平衡、適中，做人不狂不狷，處事無過亦無不及，態(tài)度溫而不厲，情緒樂而不，哀而不傷。儒家還賦予“心”以倫理和道德的色彩，孔子把心看作主體的道德修養(yǎng)，說:“欲先修其身者，先正其心”。“盡心知性”是儒家的重要修養(yǎng)方法。孟子的“存心、養(yǎng)性”、《大學》的“正心”、《中庸》的“慎獨”以及宋明時期理學家們的“懲忿窒欲”等，無不強調在道德修養(yǎng)過程中對情感的調節(jié)。理學思想被宋以后醫(yī)家用以討論養(yǎng)生學，朱丹溪主張養(yǎng)生要正心、收心、養(yǎng)心。張介賓認為養(yǎng)生必寡欲保精，才能氣盛神全。李認為“心靜則萬病息，心動則萬病生，延年不老，心靜而已”。這些養(yǎng)生法則往往與養(yǎng)德并論，可見中國古代醫(yī)學中之倫理色調，正如《醫(yī)源》所說:“如能清心寡欲，則情不妄發(fā)，致中致和，不但可卻病延年，而圣賢正心，誠意，修身俟命亦在于此。”
4.2道家的修心養(yǎng)性之術道家崇尚幽居的田園生活，以求拋棄一切俗念和爭執(zhí)，超曠出世、知足保和等思想提供了在命運多舛的現(xiàn)實中自我調節(jié)的方法。林語堂說過:“道家學說給中國人心靈一條安全的退路”“，是用來慰藉中國人受傷心靈的止痛藥膏”。“利而不害，為而不爭;少思寡欲，知足知止;知和處下，以柔克剛;清靜無為，順其自然”是道家的養(yǎng)生處世之道。不爭就要知足，莊子反對心為物役，《金丹大要》也提出寡欲的養(yǎng)心之術:“夫圣人之養(yǎng)心，莫善于寡欲。”道家追求心靈的安靜、祥和，《莊子·天道》說過:“萬物無足以鐃心者，故靜也。”道家哲學提倡的“清靜無為，順其自然”力圖把情感從現(xiàn)實束縛中解放出來，使人超脫世俗之糾纏。《素問·上古天真論》中說:“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，道教醫(yī)家孫思邈在《千金要方·卷三十七·道林養(yǎng)性》中指出:“多思則神殆，多念則志散，多欲則志昏……多愁則心攝，多樂則意溢，多喜則志錯昏亂”，均是對道家追求心靈寧靜的踐行。極私多欲會給人造成精神壓力與軀體勞累，使人的精神高度緊張，甚者導致精神崩潰，而儒道思想倡導的清心寡欲就是保持平穩(wěn)的心態(tài)，使內心不受外界干擾的精神疾病防范術。
4.3禪宗對塵世困惑的超越禪學是一門修身養(yǎng)性、立身處世的人生藝術，它始終不渝追求完整的個性化人格，可以說是一門近乎心理分析和治療的學問。禪學是生命哲學、心靈超越法。精神病學者貝諾瓦說:“禪非宗教，而是一種為實踐而成立的睿智，一種當代文明可用作范例，以擺脫焦慮而達到和諧平靜生活的體系。”佛教思想及修持方法的心理治療作用主要有破我執(zhí)，除妄念，破法執(zhí)，空世界。我執(zhí)即對我的執(zhí)著，佛教認為我執(zhí)是萬惡之本，痛苦之源。只有破除我執(zhí)，人才能消除煩惱，達到解脫。佛教宣揚“三界唯心”，“一切皆空”。佛教認為，只有認識空性，達成空觀，才不會產生種種貪愛執(zhí)著情感，才能超越生死輪回，得到解脫。禪宗亦重視心的修持，提出“平常心是道”和“明心見性”的心性修養(yǎng)命題。佛家教人們面對大千世界，做到心凈、心空、目空一切，從而得到心靈的平靜。解脫與超越是禪學的最高境界和終極果報。佛教認為苦是人生的本質，人的生命過程就是苦，生存就是苦。因此，佛教的人生理想就在于斷除現(xiàn)實生活中的種種痛苦，以求得解脫，即所謂成佛。盡管它是虛妄的，但填補了人們的精神空虛，構筑了對來世的企盼。《冷廬醫(yī)話·卷一·慎疾》記載了一個以佛家“靜”、“空”治愈心病的例子:“真空寺僧能治鄺子元心疾，令獨處一室，掃空萬緣，靜坐月余，諸病如失。……觀此知保身卻病之方，莫要于怡養(yǎng)性真，慎調飲食，不得僅乞靈于藥餌也。”:
五、小結
中醫(yī)學將神志活動歸屬于五臟，將“心”確立為精神活動的主體。受心身一元哲學觀的影響，“心身合一”及“形神合一”論成為中醫(yī)心理學的核心思想。打著中國傳統(tǒng)文化烙印的“心”的概念在中醫(yī)心理學和精神醫(yī)學中幾乎無處不在，深深影響著中國人的生存觀和疾病觀。中醫(yī)養(yǎng)生學即強調養(yǎng)心、養(yǎng)性、修身，在臨床治療上也體現(xiàn)了以心治身和身心兼治的思想。中國傳統(tǒng)文化對國民的心靈產生了深遠的影響，形成了中華民族特有的思維模式和處事方式。中國本土傳統(tǒng)心理學以其特有的內省方式來引導人的內心生活，促進人的心靈成長，提升人的心靈境界。心理治療的目的是改變患者的認知和生活態(tài)度，而傳統(tǒng)文化強調的內省即指出了個體內求超越的心靈發(fā)展道路及個體與世界相和諧的心理生活道路。楊德森等創(chuàng)立的精神超脫心理治療即以道家處世養(yǎng)生原則為指導思想，日本森田正馬受中國禪宗文化理論影響，開創(chuàng)了“順其自然，為所當為”的治療方法。可以說，中國傳統(tǒng)文化模塑下的本土心理學在現(xiàn)代有著重要的應用價值，中醫(yī)精神醫(yī)學雖然先天薄弱，但其對疾病的認識和治療有著鮮明的特殊性，其與文化的相關性也值得人們去探索和研究。
參考文獻
[1]張慰豐1開展醫(yī)學文化史的研究[J]1中華醫(yī)史雜志，1997，27(4):193～194
[2]葛魯嘉，周寧1從文化與人格到文化與自我[J]1求是學刊，1996，1:27～31
[3]錢穆1靈魂與心[M]1廣西:廣西師范大學出版社，2004:18～19
[4]張福利，車離1古典二元論與心身分立[J]1醫(yī)學與哲學，1992，2:34～35
[5]景懷斌1傳統(tǒng)中國文化處理心理健康問題的三種思路[J]1心理學報，2002，34(3):327～332
[6]周天慶1論儒家倫理中的情感因素[J]1求索，2007，5:142～144
[7]楊德森1中國人的傳統(tǒng)心理與中國特色的心理治療[J]1湖南醫(yī)科大學學報(社會科學版)，1999，1:2～8
[8]徐光興1心理禪—東方人的心理療法[M]1上海:文匯出版社，2007:1
心身疾病是由心理因素為主要因素引起的軀體疾病，又稱心理生理性疾病。 心身醫(yī)學的概念有廣義和狹義之分，狹義概念是研究心身疾病病因病理診斷治療的一門專門臨床學科，廣義概念則是對所有疾病進行心理和軀體兩方面研究的科學。中醫(yī)學歷來強調“形神合一”、“天人合一”、“心身合一”，因此對中醫(yī)心身醫(yī)學我們暫取狹義的概念，就是用中醫(yī)學的理論方法研究中醫(yī)心身疾病病因病理、診斷治療的一門專門臨床學科。
1 關于中醫(yī)心身疾病的概念和中醫(yī)內科心身疾病分類
中醫(yī)心身疾病的概念是因郁致病，即因七情因素引起的臟腑疾病，不包括癲狂等精神病。為了便于國內外交流，筆者采用中西醫(yī)對照的形式加以說明。根據(jù)臨床實踐和國內外資料，筆者認為中醫(yī)內科心身疾病分為8 大類較為合理。
1.1 消化系統(tǒng)心身疾病
包括胃和十二指腸潰瘍(胃痛) 、慢性胃炎(胃痞) 、胃神經癥(胃脹) 、潰瘍性結腸炎(泄瀉、痢疾) 、腸神經癥(泄瀉) 、習慣性便秘(便秘) 、慢性肝炎(脅痛) 、慢性膽囊炎(膽脹) 、慢性胰腺炎(腹痛) 、食道神經證(梅核氣) 等。
1.2 心血管系統(tǒng)心身疾病
包括原發(fā)性高血壓病(眩暈) 、原發(fā)性低血壓病(眩暈) 、冠心病(胸痹) 、心律失常(心悸) 、心臟神經癥(胸痹) 、心因性暈厥(厥證) 等。
1.3 呼吸系統(tǒng)心身疾病
包括支氣管哮喘(哮喘) 、過度換氣綜合征(喘證) 、神經性咳嗽(干咳) 等。
1.4 神經系統(tǒng)疾病
包括腦卒中(中風) 、癲癇(癇證) 、血管神經性頭痛(頭痛) 、緊張性頭痛(頭痛) 等。
1.5 內分泌系統(tǒng)心身疾病
包括糖尿病(消渴) 、甲亢(癭病) 、肥胖證(痰病) 、心因性多飲(消渴) 等。
1.6 泌尿生殖系統(tǒng)心身疾病
包括前列腺炎(白濁) 、過敏性膀胱炎(淋證) 、尿道綜合征(淋證) 、原發(fā)性性功能障礙(陽痿、)等。
1.7 骨骼肌肉系統(tǒng)心身疾病
包括類風濕(痹證) 、全身肌肉痛(痹證) 、書寫痙攣(振顫) 、局部性肌痙攣(振顫) 等。
1.8 腫瘤科心身疾病
包括胃癌(積聚) 、肝癌(脅痛) 、腸癌(便血) 、食道癌(噎嗝) 等。
2 中醫(yī)內科心身疾病學臨床基礎研究
中醫(yī)心身醫(yī)學的理論基礎，源于《內經》的“形神合一論”、“天人合一論”、“心身合一論”、“臟腑相關論”、“陰陽五行學說”。如《內經》所言:“主則明下安??主不明則十二官危，使道閉塞不通，形乃大傷”。“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。精辟地闡述了心理對生理的影響，是中醫(yī)的心理病理學。《內經》又指出:“人之有生也，有陰有陽，有短有長，有柔有剛。”因此中醫(yī)的心理生理又具有陰陽剛柔對立統(tǒng)一的特點，筆者將其歸納為“中醫(yī)剛柔心身論”(剛柔心理生理學說) 。
美國精神醫(yī)學會也認為，心身疾病的基本原理是由情緒因素引起的機體功能異常，并表現(xiàn)在各個器官，即由皮膚反應、骨骼肌肉反應、呼吸器官反應、心血管反應、血液淋巴胃腸反應、生殖泌尿器官反應、內分泌、神經系統(tǒng)和特殊感覺器官反應。
關于病因的認識《， 內經》的正(內因) 、邪(外因)學說與西方現(xiàn)代心身醫(yī)學認識基本一致。內因包括先天稟賦、氣質、體質，外因有七情、六和飲食勞逸等，包括心理、社會、倫理、生物、生活方式、行為等諸種應激因素。調查內因可以找出心理素質和生理素質的虛弱所在，即正氣虛的表現(xiàn)。調查外因則可找出心理、社會、生物、行為諸種致病因素，即邪氣實的表現(xiàn)。
中醫(yī)心身疾病的病機研究，根據(jù)國內外的資料和筆者的臨床實踐認為，其病位主要在肝，波及心、脾、肺，日久及腎。初期多為肝脾同病，肝心同病，肝肺同病，后期多為肝腎陰虛或肝脾腎的陽虛。末期陰竭、陽亡、陰陽離絕而終。病性為剛柔不能相濟，而致疏泄失職，氣滯血瘀，痰飲濕困或氣逆化火，火熱傷陰，升降失司，日久由實轉虛，脾虛肝郁或腎虛肝旺，極少有純虛證。
心身疾病經過及時合理的治療，多有較好的療效，但容易因情志因素復發(fā)。少數(shù)患者因治療不當可由實轉虛，最后陰亡或陽亡而終。另有少數(shù)患者可因劇烈的情志刺激、氣血暴逆或氣血暴脫而精去神亡。
理論基礎的建立———剛柔心身論。
剛柔心身論源于《黃帝內經》的陰陽剛柔學說和心身合一學說認為，人可以分為陽剛和陰柔兩種偏性，即兩種不同的氣質在發(fā)病中起重要作用。又認為，人的精神情緒、心理活動對軀體內臟會產生影響， 既“主明則下安，主不明則十二官危”。
肝為剛臟，體陰而用陽，因此剛、柔二性由肝(中醫(yī)認為肝主情緒) 所主。
素體陽剛七情過極，則出現(xiàn)疏泄太過而致肝火上炎、陰虛陽亢的肝旺證候，稱為剛證。
素體陰柔七情過極，則出現(xiàn)疏泄不及而致肝郁氣滯、血瘀濕困的肝郁證候，稱為柔證。
心身疾病發(fā)病的基本病機在于肝的疏泄失調而引起的剛柔不能相濟，表現(xiàn)為氣血陰陽失調。
病機演化:情志刺激，首先傷肝，剛者及心，柔及脾肺，終必及腎。治療應柔以制剛，剛之治柔，使其剛柔相濟，心平氣和。具體方法為，肝疏泄太過而致剛證者用柔肝法抑制其疏泄，肝疏泄不及而致柔證者用疏肝法增強其疏泄，即《內經》所言“用辛補之，用酸瀉之”形成剛柔的辨證論治方法。
中醫(yī)心身疾病的治療，歷來強調“先治其心，而后醫(yī)其身”。筆者近10 多年來，把中醫(yī)的心身治療方法歸納為9 種，即中醫(yī)心理治療、中醫(yī)行為矯正治療、中醫(yī)心理藥物治療、辨證治療、食物療法、針灸療法、推拿療法、道家松靜療法和藥枕浴足療法。
中醫(yī)心身疾病的護理，包括心理護理和功能護理，心理護理在心身疾病別重要，重點在于改善病人的情緒，消除心理矛盾和沖突。
中醫(yī)心身疾病的預防分為個人與社會兩個方面，個人方面，應提高個人的心理素質，增強心理免疫力，對易感人群進行心理指導和幫助。社會方面，應建立支持系統(tǒng)，在家庭、學校和工作單位對易感人群進行心理援助，解決實際問題。
3 中醫(yī)內科心身疾病學研究展望
[關鍵詞]人文；人史醫(yī)學精神；醫(yī)患溝通；醫(yī)師職業(yè)精神
1人文醫(yī)學精神
醫(yī)學酶壤秘連接著人的生禽，醫(yī)學的本曩是一門“人”學，它關注的是在病痛中掙扎的、需要關懷和幫助的人。因悉醫(yī)學被認為是最應具有入文糖耪的學科，醫(yī)生應該是最富含人情味的職業(yè)。誠如諾貝爾醫(yī)學獎獲得者Lu嫩指出的那樣：趿學在本質上具蠢兩重性，它既是一門科學，又是一門入學，需愛人文精神的滋養(yǎng)。
1．1關于人文
人文，通常是指人類的各種文化現(xiàn)象，特別指人類的精棒文純。人文是主體是人，就是以人為本，關心入，愛護人，尊重人，承認人的價值，尊重人的個人利菔。英語中意為人類，亦為人性、入道、慈愛、慈善行為等。如果說，肉然科學主要研究客觀的物質世界，回答“是什么”、“求真”，社會秘學主要研究入與自然、人與人的社會關系和規(guī)律，回答“要怎樣”；那么，人文科學生要研究人的精神世界，引導人們發(fā)展人性，完善人格，升華人生，回答：“應怎樣”、“求善”、“求美”。
人文精神是人文的核心，是指人類發(fā)展中形成的優(yōu)秀文化積淀，凝集而成的精神，是人一種內在的精神品格。入文糟季申可分為三層內涵：第一是人，解決入的人格埋造和人性發(fā)展；第二是文，解決社會應當培育什么樣的文化素養(yǎng)和文化品格；第三是精神，是網答一個社會應該有什么樣的價值觀。首先，人文精神體現(xiàn)在對人的價值、對人類和對生命價值的充分肯定，對人的獨立穗主和遺求完美的肯定，相對予科學精神，入文精神以求善求美為主要特點；其次，人文精神是以人的思想素緩為載俸，包括入文愚想和久文素質；最麓，入文精神包含價值觀、道德觀、思想境界及其他非智力因素。瞧裁是}莞，人文旗褲輯內涵的對壘會儈魏鞫生活意義的追求與關懷，囊括了以對生命和對人的基本權剝的敬畏與尊重為主題的人文思想，體現(xiàn)為謠言、思維、情感、儀態(tài)、意志、文化技能等方面的人文素養(yǎng)，富含著對民族文化興衰存亡的理性認識，富含著對國家、社會、他人以及自然的關切。
1．2醫(yī)學與人文
醫(yī)學中的人文內涵是醫(yī)學的重要組成部分，特別是伴隨現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和人文醫(yī)學的提出，人文作為醫(yī)學的靈魂，已經成為醫(yī)學的精神支柱和職業(yè)醫(yī)師的精神支柱。可以說，人文醫(yī)學與基礎醫(yī)學、技術醫(yī)學、應用醫(yī)學共同組成現(xiàn)代醫(yī)學。《西氏內科學》中寫道：醫(yī)學是一門需要博學的人道職業(yè)。19世紀歐洲革命年代，一些試圖改革醫(yī)學保險的人，如紐曼在1847年寫道：“醫(yī)學科學就其內在的固有本性來說，乃是一門社會科學，只要對這一點還沒有在實踐中被認識到，我們就不能充分享有他的益處，就會是虛渺的空殼”。
人文醫(yī)學是對醫(yī)學中的人文內涵的概括和抽象，是人文科學、社會科學同醫(yī)學相結合的交叉性學科群。它包括醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學、醫(yī)學哲學、醫(yī)學方法學、醫(yī)學人類學、醫(yī)學美學、醫(yī)學社會學、醫(yī)學邏輯學等。人文醫(yī)學作為一個新的學科群是醫(yī)學走向成熟的標志。
2為什么要重視人文精神
羅伊·伯特(Royporter)在他的《劍橋醫(yī)學史》中感嘆：如果不堅持正確的醫(yī)學目的，“重技輕人”，那“醫(yī)學的成功可能正導致一個自己創(chuàng)造但又無法控制的怪物”。30年前，美國精神醫(yī)學教授恩格爾提出生物-心理-社會醫(yī)學模式，對以還原論為主導的生物醫(yī)學模式進行了批判性反思；20年前，世界醫(yī)學教育聯(lián)合會在福岡宣言中指出：“所有醫(yī)生必須學會交流和人際關系的技能。缺少共鳴(同情)，應該視作與技術不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。”但時至今日，中國醫(yī)師協(xié)會的調查顯示，90％以上的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通不當或不夠而導致。人文精神的缺失已使醫(yī)學界處于被動，提高醫(yī)師的人文素質刻不容緩。
2．1醫(yī)學模式與人文
21世紀醫(yī)學走向的輪廓已現(xiàn)：從“疾病醫(yī)學”到“健康醫(yī)學”、從重治療到重預防、從對抗病原治療到整體治療、從對病灶的改善到重生態(tài)環(huán)境改善、從群體治療到個體治療、從生物治療到身心綜合治療、從強調醫(yī)生作用到重病人的自我保健作用，這些轉向都在提示新醫(yī)學模式呼喚醫(yī)師從“只懂病，不懂人”向“既懂病，又懂人”轉變，現(xiàn)代醫(yī)學需要有更高的人文精神和人文素養(yǎng)。例如，2006年全美醫(yī)院排名第二的梅奧醫(yī)學中心(MAYOCUNIC)提出的PLEASECARE的醫(yī)學模式，是藝術和科學結合的理念，其核心價值就是將醫(yī)學從對“病”的關注轉向到對“人”的關照——“患者的需要第一”。
2．2醫(yī)學目的與人文
現(xiàn)代醫(yī)學的目的不僅僅是醫(yī)治疾病，它包含著以下的內容：①預防疾病和損傷，促進和維護健康；②解除由病災引起的疼痛和疾苦；③照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者；④重視生命質量，避免早衰、早死，追求安詳死亡。醫(yī)學涉及人的生、老、病、死，具有廣泛的社會性，需要人文精神的滋養(yǎng)。
2．3醫(yī)學法制與人文
目前有很多直接或間接涉及醫(yī)生職業(yè)方面的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，這些文件的學習貫徹都需要醫(yī)務人員有較高的人文素質。就拿目前困擾廣大醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛來說，它涉及的有關法律法規(guī)有《醫(yī)師法》、《刑法》、《民法通則》、《消費者權益保護法》以及《醫(yī)療事故處理條例》等。與原來的《醫(yī)療事故處理辦法》相比，《醫(yī)療事故處理條例》有以下不同：①擴大了醫(yī)療事故責任人的內涵(包括醫(yī)務人員、醫(yī)療機構等)；②增加了醫(yī)學會鑒定、民事賠償項目和標準；③加大了醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的責任；④賦予患者更多的權力(如復印病例等)；⑤取消了醫(yī)療差錯這一界定，凡診療過失均被認定為醫(yī)療事故。另外，“舉證責任倒置”的規(guī)定更增加了醫(yī)療責任風險。
2．4醫(yī)學教育與人文
一段時期以來，由于忽視了人文醫(yī)學，醫(yī)學目的出現(xiàn)走樣，引起了社會的普遍關注和批評：1930年西班牙哲學家奧爾特加·加塞特說：“許多醫(yī)學院都努力熱切的教生理學和化學到幾年級，但是全世界可能沒有一所醫(yī)學院會認真地開一門課或探討一個好醫(yī)生的真正意義是什么或者我們當今理想的醫(yī)生應該是什么樣?”還有學者批評說：“科學主義技術崇拜與商業(yè)化像沙塵暴一樣風干醫(yī)學科學的肌體，使它失去豐滿與彈性。”“20世紀的醫(yī)學前一只腳剛邁出半巫半醫(yī)的叢林，另一只腳又陷入了科學主義與技術的迷誤。”
自20世紀60年代起，西方人文醫(yī)學教育進入到了一個新的發(fā)展階段，普遍提高了人文醫(yī)學在醫(yī)學院校總課程中的比重，美國20％、法國26％、英國13％。在我國，“大學之道，在明德，在親民，在止于至善。”似乎可以作為我們繼往開來的精神支點和邏輯起點。裘法祖教授常說：“德不近佛者不可以為醫(yī)，才不近仙者不可以為醫(yī)。”醫(yī)學教育的目標是培養(yǎng)醫(yī)術精湛、醫(yī)德高尚的人才，把醫(yī)學生培養(yǎng)成“關愛人”的好醫(yī)生，而不是單純的技術尖子或業(yè)務尖子。
2．5醫(yī)學實踐與人文
據(jù)估計，一名醫(yī)生在一生的職業(yè)生涯中，要接診12萬到16萬名病人，也就是說，醫(yī)生在工作崗位上的大部分時間都在與病人接觸溝通。大約有60％到80％的疾病診斷及治療方案都是基于與病人談話的結果來確定的。“沒有醫(yī)術治不好病人，沒有人文會治死病人。”病人不是病，是人。因此，一個醫(yī)生的人文素質的高低直接影響到對病人的診療水平。國外學者指出醫(yī)生對病人應做到“五知”，即知主訴、知不適、知苦惱、知生活不便、知社會問題。對從醫(yī)者而言，醫(yī)學不僅是一種職業(yè)，更是一種事業(yè)。
2．6醫(yī)療市場與人文
一段時期，醫(yī)療市場化的傾向淡化了醫(yī)學人文精神，削弱了人文素質的培養(yǎng)。中國的公立醫(yī)院由于體制、機制等原因，運轉中普遍存在著補償嚴重不足。部分醫(yī)學醫(yī)療單位為生存和發(fā)展，借助著自己的一些優(yōu)勢，過分追逐利潤，過度使用診療技術和手段，降低了對人文的要求，淡化了醫(yī)生的人文思想。近年來，諸多醫(yī)改報告及學者的研究表明：醫(yī)療服務不能市場化，但它必須適應市場。
2．7高新技術與人文
先進診療技術的廣泛運用加深了重物輕人、重技輕德的思想傾向。誠如羅伊·伯特(Royporter)指出：“醫(yī)學有時似乎由主要對發(fā)展它的技術能力感興趣的精英來領導，而他們很少考慮它的社會目的和價值，更不用說病人個體的痛苦。”既往醫(yī)生為診治病人通常采取聆聽病史、仔細問診和望、觸、叩、聽(中醫(yī)叫望聞問切)的查體方法被削弱了，取而代之的是過分依賴各種儀器設備和檢查，導致當下人們對醫(yī)學進步的回答是“做得越好越多，感覺越壞”。我們能治療疾病，卻不能贏得患者的信任。
2．8醫(yī)患關系與人文
中國醫(yī)師協(xié)會對114家醫(yī)院調查，從2000年一2003年，平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，發(fā)生打砸醫(yī)院事件5．42件，打傷醫(yī)師5人，平均每起醫(yī)療糾紛賠償金額為10.81萬元；2006年10月對北京、湖南等省市350家醫(yī)院進行調查，平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛15.31起、受傷332人次、經濟損失1448萬元；農工調查某大城市醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境顯示，每年發(fā)生糾紛多達6000-7000件，86.5％的醫(yī)院遭到過聚眾圍攻。中國醫(yī)師協(xié)會的調查還顯示：90％以上的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通不當或不夠而導致。
醫(yī)患之間是一種特殊的關系體系，它們是一個戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友。它們的關系不能簡單地用經濟或是法律的手段來處理，還應該用人文精神來調適和改善。要建立以人為本，體現(xiàn)人文關懷的醫(yī)患關系。
2．9醫(yī)療風險與人文
隨著醫(yī)療科學事業(yè)的發(fā)展，新理論、新技術、新儀器、新設備、新療法逐年增多。這些高新技術一方面提高了醫(yī)療質量，另一方面也增加了醫(yī)療風險，特別是對病人安全提出了挑戰(zhàn)。
我國當前病人安全問題面臨6大挑戰(zhàn)：①醫(yī)務人員整體素質和技術水平有待提高，繼續(xù)教育和培訓相對滯后，個別醫(yī)務人員責任心不強，忽視病人安全，導致醫(yī)療事故時有發(fā)生；②在醫(yī)療服務過程中，有些醫(yī)療機構不規(guī)范執(zhí)業(yè)，過度服務、片面追求經濟效益；③對高新技術的廣泛應用，缺乏規(guī)范化管理，加之醫(yī)療技術本身的風險性，給患者造成傷害；④患者的知情同意權、選擇權、隱私權和參與權沒有得到充分的尊重和保證；⑤對醫(yī)療質量和患者安全缺乏有效的信息、檢測和評價系統(tǒng)；⑥不合理用藥，尤其是濫用抗生素以及注射安全、血液安全等存在著隱患。這六大挑戰(zhàn)均需要醫(yī)生有良好的人文思想和人文素質。
3如何提高人文素質
“人文醫(yī)學”這一重要的思想應該充分體現(xiàn)在醫(yī)學教學、醫(yī)生的執(zhí)業(yè)技能培訓和執(zhí)業(yè)實踐中。
3．1強化醫(yī)學人文教育意識
誠如韓啟德院士所言：“現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展到了必須充分重視醫(yī)學人文的時刻，醫(yī)患關系的現(xiàn)狀決定了我們必須加強醫(yī)學人文教育。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革及和諧社會的建設決定了我們必須加強醫(yī)學人文建設。”華益慰同志始終以黨和人民的利益為重，不計名利、舍己救人、無私奉獻，忠誠服務，以高尚的醫(yī)德、高超的醫(yī)術贏得了群眾的尊敬和愛戴。他繼承了我國醫(yī)務界治病救人，救死扶傷的傳統(tǒng)美德，弘揚了彪炳千秋的白求恩精神，體現(xiàn)了全心全意為人民健康服務的時代精神，這種精神也是醫(yī)學人文精神的體現(xiàn)。要發(fā)揚榜樣的力量，迸一步呼喚社會的良知，提高廣大醫(yī)務人員救死扶傷，履行自己神圣職責的使命感，激勵自己全心投入到維護和促進人民健康的神圣事業(yè)中，為我國醫(yī)療衛(wèi)生改革立新功，為共建和諧社會做出更多的貢獻。
進一步完善醫(yī)學教育，加大人文醫(yī)學在醫(yī)學教育中的比重。增添人文醫(yī)學教育的內容：開設醫(yī)學倫理學、醫(yī)學社會學、醫(yī)學心理學、醫(yī)學語言學、臨床交流技巧、美學、藝術欣賞等課程。
3．2樹立新醫(yī)學倫理概念
當前，我國衛(wèi)生改革和發(fā)展的方案即將出臺，衛(wèi)生改革的任務十分繁重，醫(yī)患關系還比較緊張，部分社會公眾對醫(yī)務工作者理解不夠，存在著一些偏見，極少數(shù)醫(yī)生也在職業(yè)操守上存在問題。這些問題的存在不利于改善醫(yī)患關系和構建和諧社會。醫(yī)師要樹立新醫(yī)學倫理概念：改醫(yī)生與病人是恩賜者和受惠者的關系，建醫(yī)生與病人是對等和誠信的關系；改以醫(yī)生為頂點的塔形結構，建以病人為中心的環(huán)形服務結構。超級秘書網
3．3加強人文素質培訓
作為一名合格的醫(yī)生、護士，除了醫(yī)學專業(yè)知識和技能以外，還需要具有職業(yè)使命感和良好的服務態(tài)度、具有善于與患者溝通的本領、具有團隊合作和管理的能力等職業(yè)技能。
醫(yī)患溝通是人際交流的一部分，包括：人際吸引、語言交流、非語言交流、動態(tài)無聲、靜態(tài)無聲、副語言等。醫(yī)患溝通是診療工作的一個基本原則，通過技術和非技術兩種水平上的交流得以實現(xiàn)。正確認識，重視處理醫(yī)患溝通、交流是直接關系到保證醫(yī)療質量、提高服務水平、加強醫(yī)德醫(yī)風建設、防范和降低醫(yī)患糾紛和構建、維護和諧社會的一項重要內容。醫(yī)務工作者應積極學習，認真研究醫(yī)患交流中的問題，學習醫(yī)患溝通技術與技巧，增強醫(yī)患溝通能力，努力創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關系，不斷提高醫(yī)療服務水平。通過開展不同級別、多種形式的人文醫(yī)學培訓，在盡可能短的時間內使全國醫(yī)師在科學價值觀、職業(yè)化的服務態(tài)度、與人溝通能力、醫(yī)療工作管理及心理適應能力和醫(yī)療團隊合作精神等人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能等方面有較快和較全面的提高。
3．4醫(yī)院管理年
衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局開展的“醫(yī)院質量管理年”活動，突出“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量”為主題，深化“以病人為中心”的服務理念，提高醫(yī)療服務水平。要堅持科學發(fā)展觀，切實把加強醫(yī)院內涵建設作為醫(yī)院管理的重中之重，加大醫(yī)院院長管理責任。
醫(yī)院院長要減少臨床專業(yè)技術服務，以主要精力加強和改善醫(yī)院管理，維護公益性質。要堅持以患者利益為先，大力加強醫(yī)療服務管理。
3．5醫(yī)院文化
2007年《醫(yī)院管理年活動方案》特別提出，加強醫(yī)院文化建設，強調忠誠的服務精神和人道的服務文化。英國管理學家哈梅爾提出：現(xiàn)代管理無非是對兩種東西的追求——讓管理更科學；讓管理更富人性色彩。人文管理一方面強調對人的尊重、尊重人的情感、人格和自我發(fā)展的需求；另一方面強調文化的教化作用，重視環(huán)境和氛圍的建設，倡導高尚的價值追求，營造良好的人際關系，以高品位的文化對被管理者起到潛移默化的影響。
建設醫(yī)院文化，要讓醫(yī)務人員樹立崇高的職業(yè)使命感。讓人文知識不斷的積累，人文情感日益豐富，人文品質逐漸形成。一是強調對人的尊重。以人為中心，關注人的需求，尊重人的生命尊嚴和生命價值。患者及其家屬需要關愛，醫(yī)院的員工同樣需要關愛；二是強調以人化人。我國傳統(tǒng)文化歷來重視文化的教化作用，作為醫(yī)院管理者要不斷提高自己引導和影響文化的能力，注重倡導高尚的文化理念，創(chuàng)設良好的人文氛圍，能對醫(yī)院員工起到熏陶和教化的作用，對前來醫(yī)院就診的患者和家屬起到潛移默化的影響。
3．6醫(yī)師宣言
大力宣揚推廣新世紀的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言。廣大醫(yī)務人員要加強職業(yè)操守，以醫(yī)師職業(yè)精神作為醫(yī)師的行為準則，更好地為社會和諧發(fā)展和人民健康服務。醫(yī)師宣言有三條基本原則和十條職業(yè)責任——原則：將患者利益放在首位的原則，患者自主的原則，社會公平的原則；責任：提高業(yè)務能力，對患者誠實，對患者保密，和患者保持適當關系，提高醫(yī)療質量，促進享有醫(yī)療，對有限資源公平分配，促進科學知識完整和合理應用，解決利益沖突、維護患者信任，維護醫(yī)師的職業(yè)責任。
[關鍵詞] 抑郁性神經癥；直線回歸；直線相關；時點邪念；持久邪念
抑郁性神經癥作為神經癥的亞型，在精神和軀體二重辨證施治的作用下，可獲得治愈鞏固甚至根治的效果。在二重辨證施治體系中，有一個非常重要的創(chuàng)新性概念“持久邪念”。它被指認為神經癥的病因。為了判斷其合理性，本文從數(shù)學與思辨二方面闡述。
1 對象與方法
1.1 對象 共22病例，男14例，女8例；年齡15～46歲，平均21.73±8.14歲；病程2～22年，平均6.55±4.39年文化程度，大學5例，中專中學17例。
均選自2003年5月～2006年4月在廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院心理科住院的抑郁性神經癥患者，住院環(huán)境為開放式心理病房。人選標準：①既符合《CCMD－2－R中國精神疾病分類方案與診斷標準》，又符合抑郁性神經癥的理性診斷模式；②元并發(fā)以下疾病；嚴重軀體疾病、腦器質性疾病、更年期綜合癥及其他精神障礙等。③自評抑郁量表(SDS)按1～4級評分。總分≥48分。
1.2 方法
1.2.1 治療方法 準備研究期：若參與研究前未用過，或半個月來已停用抗焦慮藥抗抑郁藥抗精神病藥，可直接進入正式研究期；否則，要先行停藥清洗超過半個月以便渡過藥物依賴和戒斷反應期。正式研究期：每例研究時間1～2個月。用二重辨證施治，具體包括：辨證式心理治療、神經癥功、武術訓練、生活指導與訓練、中藥和飲食療法。另外作為策應，腸蟲清每日400mg，開始用3天，半月后用3天，詳細具體操作按有關要求進行，此不復述。
1.2.2 測量記錄方法 90項癥狀自評量表(SCL－90)第3項.按1～5共5級選擇評分；同時，自評抑郁量表(SDS)，按1～4共4級選擇評分。在開始治療前、治療結束各測量一次，在中期隨機測量0～3次。所有測量時點，均已脫離抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥以及相關中藥半月以上，測量的結果已不會受以上藥物影響。同時如有臨時感冒腸炎等小病干擾也要避開測量。這樣是為了盡可能避免非心理因素的干擾。
1.2.3 數(shù)據(jù)的記錄 隨機抽取患者，按序編號踞首。各患者各次SCL－90第3項“頭腦中有不必要的想法或字句盤旋”評分與同期的SDS總評分用連線“－”相隔，各次的結果用逗號“，”相隔，以先后順序依次排列。
1.2.4 統(tǒng)計分析方法 用直線回歸與相關，用t檢驗。以SCL－90第3項“頭腦中有不必要的想法或字句盤旋”評分為自變量，以同期的SDS總評分為因變量。
1.2.5 觀察思辨法“持久邪念”是一個基于中醫(yī)對神經癥病因的理解而抽象出來的概念，其時間跨度長達數(shù)月至數(shù)十年.屬于整體性歸納表達而不便于數(shù)學分析運算。為了解決這個問題，必須對之進行時點片段測量，以動態(tài)地表達出不同時點的值并用于分析運算。為此，我們設立一個與之相應的新概念“時點邪念”以表達“持久邪念”在某一時點的情況。理清“持久邪念”、“時點邪念”與SCL－90第3項“頭腦中有不必要的想法或字句盤旋”的關系是解決這個問題的突破口。可以這樣認為；“持久邪念”就是指分布在各個階段的“時點邪念”的總串聯(lián)集合；而SCL－90第3項“頭腦中有不必要的想法或字句盤旋”就是“時點邪念”的大體內容，其評分也是“時點邪念”的大體表達。
2 結果
2.1 測量結果 1號(號指患者，后同)：5―50，4―43，3―37，2―34，1―30。2號：5―52，4―43，3―39，2―33，1―28。3號：5―64，4―59，3―36，2―30，1―28。4號：5―52，3―46，2―38，1―30。5號： 5―51，3―42，1―34。6號：5―59，2―28，1―21。7號：4―49，3―37，3―40，2―36，1―29。8號：4―50，3―45，2―44，1―31。9號14―61，2―55，1―32。10號：3―56，2―35，1―26。11號：5―56，4―46，3―35，2―28，1―25。12號：3―49，2―34，1―28。13號：4―56，3―48，1―34，1―29。14號：5―51，3―47，2―44，1―30。15號：3―48，2―44，1―29。16號：4―56，3―26，1―24。17號：4―50，3―43，3―37，1―31。18號：4―52，3―38，3―36，2―29，1―25。19號：4―56，1―23。20號：4―48，1―33。21號：5―66，2―38，1―25。22號：5―57，3―33，2―28，1―26。
2.2 統(tǒng)計學結果 回歸系數(shù)b=7.050885851≈7.05；截距a=21.26777769≈21.27；直線回歸方程Y＝21.27+7.05X；n=82，V=80；t=14.5313，P＜O.001。
回歸系數(shù)b具有統(tǒng)計學意義。SCL－90第3項“頭腦中有不必要的想法或字句盤旋”，與SDS之間具有直線關系。
相關系數(shù)r=O.85160570287≈0.8516。參照等價的回歸系數(shù)b的假設檢驗，顯示SCL－90第3項“頭腦中有不必要的想法或字句盤旋”與SDS之間呈較強的正相關。
2.3 觀察思辨結果 以SCL－90第3項“頭腦中有不必要的想法或字句盤旋”為大體內容的“時點邪念”，與以包含SDS總項目為基礎的臨床相(證候)之間存在著許多呼應關系，具體表現(xiàn)為：時序關聯(lián)，消長相隨，規(guī)模相應.主次分明。前者出現(xiàn)，后者逐漸出現(xiàn)，病始成，前者增多或加重，后者也緊隨其后也增多或加重，病在惡化；前者減少或減輕，后者也緊隨其后也減少或減輕，病在消退；前者消失，后者緊隨其后也消失，病治愈。此呼應關系，具有必然性，不為人的主觀能動性干擾，在疾病中占主導地位。當然，后者對前者的消長也有一定的影響.但易為人的主觀能動性干擾，如被置之度外則不會產生影響；因此不具有必然性，在疾病中不占主導地位。
形成和影響抑郁性神經癥的因素很多，有內因有外因。但無論何種情況，一定要形成持久心因才起決定性作用：即一定要經過自己頭腦形成“時點邪念”再串聯(lián)成“持久邪念”才能形成抑郁性神經癥，否則是形不成抑郁性神經癥的。同時，也可通過逐步地消除“時點邪念”使之形不成“持久邪念”從而逐步地消除抑郁性神經癥。
3 結論
數(shù)學上證明SCL－90第3項“頭腦中有不必要的想法或字句盤旋”，與SDS之間具有直線關系和較強的正相關，臨床上觀察到的以SCL－90第3項“頭腦中有不必要的想法或字句盤旋”為大體內容的“時點邪念”逐漸串聯(lián)成“持久邪念”從而決定了抑郁性神經癥的發(fā)生與轉歸。它們?yōu)椤俺志眯澳钍且钟粜陨窠洶Y病因”提供了兩個證據(jù)。
一、“網絡成癮”對青少年犯罪的影響
現(xiàn)代社會中，網絡是信息交流的一個非常便捷的工具。網絡的影響當然有其正面，也有負面，而負面影響在青少年身上體現(xiàn)得更加明顯。青少年由于自身控制力較差，一旦陷入網絡便不能自拔，青少年對網絡的迷戀往往損害身心健康。同時，由于網絡的遠程性、虛擬性、隱蔽性使得一部分青少年心存僥幸，瘋狂利用網絡進行犯罪。
1999年，七大工業(yè)國家司法部長在司法部長級會議上曾達成共識，認為網絡犯罪“將是21世紀最主要的犯罪形態(tài)”。且未來的網絡犯罪有年輕化趨勢，犯罪者一般都是在校學習的研究生或者大學生，而近年則有更加年輕化的趨勢。[1]在國外曾經發(fā)生過這樣的案例，瑞士一家網站接連受到來自互聯(lián)網的攻擊，警方高度重視這一案件并迅速展開調查，很快便查出了這個“罪魁禍首”：是法國格勒諾布爾的一個8歲小男孩，因為父母不在家，悶得慌，所以就上網打發(fā)時光。[2]2003年8月，美國聯(lián)邦調查局逮捕了年僅18歲的高中生杰弗里.李.帕森，他涉嫌制造了“沖擊波”蠕蟲病毒。該病毒大約感染了7000臺電腦，僅給微軟公司一家造成的損失就達500萬到1000萬美元，美國媒體稱帕森為“少年毒王”。[3]
在我國，“網絡成癮”對于青少年犯罪的影響同樣重大。1999年中國互聯(lián)網信息中心的《中國INTERNET發(fā)展狀況統(tǒng)計報告》披露，上網用戶中大專以上文化程度的占89%，年齡主要集中在21—25歲之間，占42.3%。另外，中國社會科學院社會發(fā)展中心的調查顯示，我國網民中年輕人占了絕大多數(shù)，17—20歲的網民幾乎占了40%，而30歲以下的網民占了全體網民的2/3。[4]根據(jù)公安部2007年的初步統(tǒng)計，青少年犯罪人因為沉湎于網絡，或者受到網絡黃色信息的侵蝕，進行詐騙、、搶劫、搶奪的犯罪比例非常高。其中，被抓獲的青少年犯罪當中，有近80%的人通過網絡受到誘惑。[5]《網絡成癮臨床診斷標準》的出臺，對于矯正網癮少年的心理問題，預防青少年犯罪不乏積極的現(xiàn)實意義和時代精神。
那么，網癮者犯罪在司法上是否按照精神病人犯罪處理呢？我國《刑法》第18條第1款規(guī)定：“精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果，經法定程序鑒定確認的，不負刑事責任，……”。法律只規(guī)定了完全精神病人，即喪失了辨認、控制能力的人可以免除刑事責任，而其他精神病患者都要為自己的行為承擔相應的責任。所以，《標準》將“網絡成癮”納入精神病范疇，對網癮者的刑事責任并無影響。司法實踐中，此類案件也往往依據(jù)青少年犯罪的有關規(guī)定進行。
筆者認為，針對網絡成癮者犯罪的特殊情況，在司法中與正常人犯罪無區(qū)別顯然不妥，“網絡成癮”或可成為定罪量刑的一個參考。
二、犯罪構成角度的分析
根據(jù)我國的犯罪構成理論，犯罪構成是成立犯罪所必需的一系列要件的整體，包括犯罪客體、犯罪客觀方面、犯罪主體和犯罪主觀方面。犯罪構成由一系列主客觀要件組成，是主客觀要件有機統(tǒng)一的整體。犯罪的成立，必須要求主客觀兩個方面都滿足相應的法律要件，否則必然造成主觀歸罪或客觀歸罪，必然導致對公民權利的恣意侵犯。
犯罪構成主觀要件，包括犯罪主體與犯罪主觀方面。其中，犯罪主體是實施危害社會的行為，依法應負刑事責任的人。我國《刑法》第17條和第18條對犯罪構成自然人主體要件作出了一般規(guī)定，作為自然人犯罪主體的只能是達到刑事責任年齡并且具有刑事責任能力的人。行為人只有具備了刑事責任能力，方可對其進行法律上的非難。刑事責任能力，即行為人構成犯罪和承擔刑事責任所必需的，辨認自己行為的社會性質并控制自己行為的能力。刑事責任能力包括辨認能力和控制能力，二者缺一不可。辨認能力，是指行為人認識自己特定行為的內容、社會意義與結果的能力，也可稱為認識能力。控制能力，是指行為人支配自己實施或者不實施特定行為的能力。[6]辨認能力與控制能力之間，存在著密切的聯(lián)系。辨認能力，是刑事責任能力的前提與基礎，控制能力則是刑事責任能力的關鍵，在具備辨認能力的基礎上，還需要有控制能力才能具備刑事責任能力。甚至有學者認為，具有刑事責任能力是具有犯罪故意和犯罪過失的前提。沒有刑事責任能力，行為人就不具備犯罪故意或者犯罪過失；即使具有行為的故意或過失，但這已經不是刑法意義上的故意或過失了。[7]
精神病患者，其辨認能力、控制能力皆有缺陷。行為人對于自身的行為，缺乏是非善惡的辨別力，即使行為或者不行為也都是疾病的驅動而沒有自主的控制能力。所以，各國刑法都規(guī)定精神病人為無刑事責任能力人或者限制刑事責任能力人。正確評定精神病人的刑事責任能力，直接關系到正確的定罪量刑。
根據(jù)《網絡成癮臨床診斷標準》，網絡成癮，是指個體反復、過度使用網絡而導致的一種
精神行為障礙，主要表現(xiàn)為對使用網絡產生強烈欲望，突然停止或減少使用時會出現(xiàn)煩躁、注意力不集中、睡眠障礙等，甚至會導致個體自身難于區(qū)分虛擬世界與真實世界的關系。“網絡成癮”者，其辨認能力與控制能力與正常人的區(qū)別是客觀存在的。由此，我們不能機械的得出“網絡成癮”者實施犯罪時承擔刑事責任或者不承擔刑事責任的結論，而是要在判斷作案患者的“辨認能力或者控制能力”的基礎上，借助醫(yī)學和法學的復合知識作出相應結論。
三、評定“網絡成癮”者刑事責任能力方式探析
司法實踐中，對人精神狀態(tài)的鑒定，主要目的是確定被鑒定人的刑事責任能力，民事行為能力，以及其它法定能力，如受審能力、訴訟能力、服刑能力、作證能力等。其中，對被鑒定人刑事責任能力的評定，是對其正確定罪量刑的前提。對于具有精神障礙者刑事責任能力的評定，歷史上各國采取了不同的標準。
1、醫(yī)學標準
該標準主要存在于早期的刑事立法當中，即單純以醫(yī)學（生物學）一個標準來衡量精神障礙者的刑事責任能力。實施危害行為時，行為人只要存在精神或者意識障礙，即屬于無刑事責任能力人，并不需要考慮精神狀況與客觀危害行為之間的關系。西方國家早期的刑事立法中，主要采取了該標準。例如，1954年美國華盛頓地區(qū)聯(lián)邦上訴法院在審理德赫姆案件時創(chuàng)設的“德赫姆規(guī)則”（Durhamrule）。該規(guī)則認為：“如果被告人的非法行為是精神疾病或者精神缺陷的產物，被告人不負刑事責任。”英國最早采取醫(yī)學標準的規(guī)則，是由首法官布雷克頓（deBracton）于1265年制定的一項條例：“因為精神錯亂的人的行為類同一頭野獸，故應免予治罪。”故稱：“野獸條例”（Wildbeasttest）。[8]
單純的醫(yī)學標準，在一定時期內對于正確認定犯罪具有積極意義。但是其固有的缺陷很快暴露，即可以使所有犯罪的精神病人免予處罰，其中一些具有一定辨認、控制能力的患者可以隨意實施違法行為而不承擔責任，同時導致大量犯罪人佯裝精神病患者以逃避法律追究。采用這種標準，與當時的醫(yī)學、法學不夠發(fā)達有一定的聯(lián)系。
2、心理學標準
所謂心理學標準，即只辨別行為人的控制能力，以此評定行為人的刑事責任能力。實施危害行為時，行為人具有控制能力，則具備刑事責任能力。反之，則不具備刑事責任能力。
問題在于，控制能力障礙本身缺乏明確具體的自然科學標準，司法實踐中很難區(qū)分那些行為是可以控制的，那些行為是不能控制的。而且，這一標準過于寬泛，允許失去自我控制能力的人不受刑罰，將會導致對沖動犯罪、激情犯罪等不能追究刑事責任。
3、混合標準
當今多數(shù)國家，都是采用醫(yī)學和心理學相結合的混合標準。我國也不例外，《刑法》第18條第1款規(guī)定：“精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果，經法定程序鑒定確認的，不負刑事責任，……”。行為人在實施危害行為時，具有某種精神障礙，同時又因該障礙喪失辨認能力和控制能力的，方可評定為無刑事責任能力人，二者缺一不可。
那么，“網絡成癮”者實施犯罪時，其刑事責任能力能否按這一標準評定呢？在解決這個問題之前，筆者首先提出“法律精神病”這一概念。法律精神病，是指依據(jù)法律規(guī)定的標準，經司法人員綜合衡量后，認定為可以影響行為人責任能力的精神病。并非所有的精神疾病都會被法律所吸收，法律精神病的范圍要小于醫(yī)學上的精神疾病，也只有法律精神病才能最終影響行為人的刑事責任能力。
有學者指出，國內學界對《刑法》第18條中的“精神病”均統(tǒng)一理解為醫(yī)學上的“精神疾病”，精神疾病的覆蓋面要高于醫(yī)學上的精神病。判斷精神疾病患者是否承擔刑事責任，需要從兩個層次進行。首先，需要專業(yè)鑒定人員從精神醫(yī)學的角度分析病與違法行為之間的聯(lián)系。存在精神活動障礙，本身還不能說明責任能力已被自然排除，而要看精神障礙在多大程度上影響人的社會行為能力。其次，需要辦案的司法人員把專家意見與其他證據(jù)結合起來從法學角度分析判斷，如果達到了刑法規(guī)定的“不能辨認或者不能控制”的條件，即為法律精神病，才能相應的免除或者減輕刑事責任。[9]兩個層次依次進行，才是堅持醫(yī)學標準與心理學標準的統(tǒng)一，才能正確評定行為人是否具有刑事責任能力。《標準》的出臺，使得“網絡成癮”被界定為醫(yī)學上的精神疾病，筆者認為，對于網癮犯罪人刑事責任的評定采取上述方式較為合適。
但是，我國司法實踐中確定精神病人的刑事責任能力時，往往陷入一種誤區(qū)，即單純強調精神醫(yī)學鑒定。精神病鑒定專家一但得出有無責任能力的結論，司法人員則不再作出任何判斷，完全采納精神病鑒定專家的鑒定結論。結果是精神病鑒定專家同時進行醫(yī)學與法學評定，或者僅由精神病鑒定專家進行醫(yī)學評定。如此，必然導致對精神障礙者刑事責任能力評定的偏差，從而影響正確的定罪量刑。
【關鍵詞】 中醫(yī)藥文化；杏林文化；繼承；創(chuàng)新
杏林文化是中醫(yī)藥文化的重要組成部分，更是中華民族傳統(tǒng)文化的優(yōu)秀代表。繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥文化是中國當代人的歷史使命，杏林文化的繼承和創(chuàng)新不僅是讓更多的人了解和接受中醫(yī)藥文化，更是中醫(yī)藥文化的傳承。
一、杏林文化的由來
1、杏林
一千多年來，“杏林”一詞已成為中華傳統(tǒng)醫(yī)學的代名詞，自古醫(yī)家以位列“杏林中人”為榮，醫(yī)著以“杏林醫(yī)案”為藏，醫(yī)技以“杏林圣手”為贊，醫(yī)德以“杏林春暖”為譽，醫(yī)道以“杏林養(yǎng)生”為崇。[1]杏林早已和岐黃、懸壺一樣，作為中醫(yī)的代名詞。
“杏林”來源于葛洪《神仙傳?董奉傳》，它主要記載了東漢醫(yī)者董奉濟世救人的典故。董奉作為“建安三神醫(yī)”之其一，懸壺濟世，免費救死扶傷，很多患者病愈后登門道謝，都應他要求在山上種杏樹。經救治的患者越來越多，杏樹越來越稠密，竟有十多萬棵。一株杏樹，淋漓盡致的體現(xiàn)了中醫(yī)藥“簡、便、廉、驗”的特色。人們見到杏林就聯(lián)想到董奉，董奉雖早已仙逝，但“杏林”之佳話卻流傳至今，成為歷代醫(yī)學從事醫(yī)道，鞭策和激勵自己的信條。 “杏林春暖”和 “橘井泉香”等詞也被用來稱贊如董奉般，既有高超醫(yī)術，又有高尚醫(yī)德的中醫(yī)大家。
2、杏林文化
目前，“杏林”早已不僅僅作為中醫(yī)大家的代名詞，而是抽象成一種文化符號，具體來說即大醫(yī)精誠、精勤不倦，醫(yī)德高尚、淡泊名利。
首先，是大醫(yī)精誠、精勤不倦。欲治病救人，必須具備精湛的醫(yī)術，要有精湛的醫(yī)術，就須“勤求古訓、博采眾方”。中醫(yī)治學有“七重”：重經典、重臨床、重師承、重流派、重勤求、重博采、重悟性。[2]正如孫思邈所言：“學者必須博及醫(yī)源，精勤不倦”。中醫(yī)學強調為醫(yī)者，必須精誠，方能承受生命的托付。欲達其“精”，則須以“博極醫(yī)源”為目標，終身精勤不倦，上下求索，才能日益精進；唯有腳踏實地、實事求是，才不會為道聽途說所誤；唯有小心謹慎、虛懷若谷，才能夠永遠前進。[3]
其次，是仁心仁術、淡泊名利。龔延“十要”中寫道“十勿重利，當存仁義，貧富雖殊，藥施無二。”唐?孫思邈《備急千金要方?大醫(yī)精誠》云：“凡大醫(yī)治病，必當……無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普求含靈之苦”。這些都是歷史上醫(yī)德高尚、淡泊名利的典范。
二、杏林文化的精神與繼承
王維詩云：“董奉杏成林，陶潛菊盈把。彭蠡常好之，廬山我心也。”明李時勉詩亦云“山邊種樹繞林垌，幾處曾看此獨名。花近藥欄春雨霽，陰浮苔徑午風清。巖前虎臥云長滿，樹底人來鳥不驚。遺跡尚存仙路杏，只應懷古獨含情”。
清征士放《杏林詩》云：“吾亦知醫(yī)術，平生慕董君，藥非同市價，杏以代耕耘。山下虎收谷，溪邊龍出云。芳林伐已久，到此仰余芬。”這些不同時代的詩人都通過描寫杏林仙境之秀美風光抒發(fā)和表達了對董奉及其杏林文化精神的崇敬之情。時光荏苒，杏林文化也隨之不斷地發(fā)展，發(fā)展即最好的繼承。
杏林文化體現(xiàn)的是中醫(yī)藥文化的價值觀，其核心理念是“以人為本、效法自然、和諧平衡、濟世活人”，可概括為“精、誠、仁、和”。杏林文化的繼承即是杏林文化價值內涵的繼承，是杏林文化價值內涵不斷的發(fā)展。
1、精
精即精勤不倦、至精至微。
葛洪《神仙傳》卷十曾將董奉精湛的醫(yī)術表現(xiàn)的淋漓盡致。董奉從疾病發(fā)生的根本原因入手，將患者的癥狀病情與地理環(huán)境氣候特征相結合，運用外敷、熏蒸、沐浴、心理等多種治療手段治好了患者的皮膚病。除此之外，《神仙傳》中還有“妙手活燮”等，均展現(xiàn)董奉精湛高超醫(yī)術，其運用食療、心理、運動、沐浴、外敷等多種療法相結合的例子彼彼皆是。
無論是急危病癥還是疑難雜癥，歷代大醫(yī)都有所建樹。古有張仲景《傷寒論》、吳鞠通《溫病條辨》、葛洪《肘后備急方》、孫思邈《急備千金要方》均針對急危病癥有著諸多良方，沿用千年，經久不衰。不僅醫(yī)法藥方在當代不斷地傳承，
更有很多當代醫(yī)者都以精作為醫(yī)者的最基本的要求，更進一步發(fā)展杏林文化。入選國家“非物質文化遺產”的新安醫(yī)學家族即傳承精湛中醫(yī)藥技術的典型代表。“張一帖”因善治急癥而聞名，對癥一劑即可痊愈，人送名號“一貼”，張一帖的醫(yī)術、醫(yī)方先是由國醫(yī)大師李濟仁盡數(shù)掌握，再傳至張舜華夫婦。精湛醫(yī)術藥方就是這樣，傳承千年。國醫(yī)大師張學文，憑借治療溫病方面自己獨特的見解，在中醫(yī)腦病方面獲得了很大的成就。他認為中醫(yī)四診及辯證論治是綜合運用多因素進行理性思維的過程。中醫(yī)的精，精在四診搜集精心、辯證精細、邏輯思維精密。一個環(huán)節(jié)不精，都會導致診療錯誤治療效果不佳。并對當代中醫(yī)藥大學生提出要求，必須刻苦鉆研、不斷實踐、探索，不斷積累臨證經驗，成為優(yōu)秀的中醫(yī)藥繼承者。
2、誠
誠即至誠至信、德才兼?zhèn)洹?/p>
董奉“日為人治病，亦不取錢。重病愈者，使栽杏五株，輕者一株”，董奉的杏林，即是對董奉為人至誠至信、德才兼?zhèn)渥詈玫脑忈尅Ｋ麨榛颊哚t(yī)治，關注患者的心理感受，不僅診治仔細，每次都親自為患者煎藥、敷藥，侍奉左右，開導患者，給予患者心理安慰。他的大醫(yī)蒼生的高尚醫(yī)德受到了百姓和醫(yī)家的崇敬。繼他之后，唐醫(yī)者謝景先曾免費在杏林故地為百姓醫(yī)治，明醫(yī)者郭東亦曾效仿董奉種植大片杏林在其所居。淡泊名利、德才兼?zhèn)浞侥艹惺芑颊叩纳小?/p>
當代，國醫(yī)大家是杏林文化最杰出的代表，他們非常注重自身的醫(yī)德修養(yǎng)。
國醫(yī)大師朱良春以“兒女性情，英雄肝膽，神仙手眼，菩薩心腸”作為自己的人生信條。兒女性情是指醫(yī)生對待病人要懷有兒女對父母的愛，關心他，愛護他；英雄肝膽是指醫(yī)生遇到危重病人要膽大心細，當機立斷，敢于承擔責任；神仙手眼是指醫(yī)生要觀微處，對疾病有準確預見及判斷；菩薩心腸是指醫(yī)生要以慈悲為懷，以治病救人為己任，憐惜病人。
3、仁
仁即仁心仁術濟蒼生。
董奉是之所以能被后世歷代醫(yī)家列為“醫(yī)乃仁術”的典范，其“杏林春暖”“敷浴治癘”“斬鼉除魅”“杏茶治癔”等故事均體現(xiàn)了其對尋常百姓的仁愛之心。“仁”體現(xiàn)了中醫(yī)仁者以人為本、生命至上的倫理思想，其濟世救人的宗旨，表現(xiàn)了醫(yī)學人文精神。這些精神，在當今時代仍然是醫(yī)學精神的核心。
醫(yī)者應做到：敬畏生命、尊重生命、熱愛生命。國醫(yī)大師鄧鐵濤曾為廣州中醫(yī)藥大學題詞道：“四大經典為根，各家學說是本，臨床實踐是生命線，仁心仁術乃醫(yī)者靈魂。”在他看來仁心仁術是對醫(yī)者的首要要求。在他看來，醫(yī)學人文精神是對患者生命價值的集中體現(xiàn)，主要由三部分構成：一是關注患者的生命與健康；二是了解患者的權利與需求；三是尊重患者的人格和尊嚴。醫(yī)學人文精神在當代大力弘揚，是對患者在感情上的體恤與同情，是在態(tài)度上對患者的尊重和關心，是醫(yī)者主動、真誠與病患建立良好的醫(yī)患關系的體現(xiàn)，更是當代醫(yī)學的科學價值和人文價值的統(tǒng)一。
4、和
和即和諧社會和諧生命。
《神仙傳》這樣描述杏林：“奉居山不種田，日為人治病，亦不取錢。重病愈者，使栽杏五株，輕者一株，如此數(shù)年，郁然成林。乃使山中百禽群獸，游戲其下，卒不生草，常如耘治也。”恬靜、愜意，不是仙境勝似仙境。董奉順應自然法則，將返璞歸真的道家理念與天人合一的人文理念相結合，打造了和諧杏林。杏林，無一不滲透出董奉追求――人與人、人與自然的和諧。醫(yī)患矛盾沖突尖銳的當代，和，更是當代醫(yī)者繼承和發(fā)展的重要部分。
三、杏林文化創(chuàng)新及中醫(yī)藥文化的發(fā)展
傳承中醫(yī)衣缽，弘揚杏林文化，傳承中醫(yī)藥文化是時代賦予我們的歷史使命。杏林文化的創(chuàng)新與發(fā)展即當代中醫(yī)藥文化的繼承與創(chuàng)新。
中醫(yī)藥類院校是中醫(yī)藥文化傳承的主要載體，要做好中醫(yī)藥文化的繼承與創(chuàng)新。首先，中醫(yī)藥文化作為中醫(yī)傳統(tǒng)文化的核心，教學時，中醫(yī)藥文化應以中醫(yī)傳統(tǒng)文化為基礎，與其他相關學科交叉滲透，從而擴充中醫(yī)藥文化學科的范圍及內容；其次，除教授中醫(yī)藥文化，探索和鉆研中醫(yī)藥文化理論基礎外，更要幫助學生形成系統(tǒng)的中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化思維方式，如天人合一整體觀、陰陽平和的健康觀等；再次，中醫(yī)藥類院校在辦學科研之外也需承擔一部分社會責任，更好地向大眾普及中醫(yī)藥文化相關知識，讓更多的人了解中醫(yī)藥文化；最后，隨著人們對養(yǎng)生保健概念的重視，中醫(yī)藥文化養(yǎng)生保健產業(yè)日益蓬勃發(fā)展。“杏林文化”應將文化與產業(yè)相結合，以文化促進產業(yè)發(fā)展，以產業(yè)擴大文化傳播，利用中醫(yī)藥文化資源打造地域特色的文化經濟產業(yè)鏈，發(fā)揚杏林文化。
【參考文獻】
[1] 舒長興.馮模健.陳輝.杏林文化的內涵及其當代價值[J].中醫(yī)藥文化，2001（1）28.
關鍵詞癡呆；健忘；辨證論治；中醫(yī)病機
1癡呆病名之辨
癡呆一詞作為醫(yī)學詞匯，大約是明代借由通俗語言而來，核心表現(xiàn)為“呆、傻、愚、笨”。宋范成大有《賣癡呆詞》，屬于通俗語言。明張介賓《景岳全書》[1]（1624年）首次對癡呆進行了重點論述，將其作為病名“癲狂癡呆”專門論述。清陳士鐸《辨證錄》[2]（1687年）稱其為“呆病”。這是中醫(yī)古籍中對癡呆最重要的記載。癡古作癡，呆原作獃。“癡”字見于《廣韻》和《集韻》，《正字通》認為是“俗癡字”。《玉篇》：“癡顡，不聰明也。”余云岫認為俗將“顡”寫為“呆”。由此可見，“癡獃”寫作“癡呆”在清代就已經很普遍。一說“癡呆”作為中醫(yī)學名詞首見于漢代《華佗神醫(yī)秘傳》，或呆癡最早見于《針灸甲乙經》，這是兩個錯誤。《針灸甲乙經》提及“失智”而未見癡呆或呆癡，亦未見呆或癡。其次，《華佗神醫(yī)秘傳》是一部后人的偽托之作[3]，該書最早于1922年上海大陸圖書公司首版發(fā)行，其中華佗治癡呆神方與《石室秘錄》（1687年）救呆至神湯及《串雅內外編》（1759年）收呆至神湯雷同。
2健忘與癡呆的關系
健忘是很早被識別的一個臨床癥狀，早期描述可見于《素問》《靈樞》《傷寒雜病論》《神農本草經》等。《素問》和《靈樞》可見喜忘、善忘，而以善忘占絕大多數(shù)。《傷寒雜病論》成書于東漢末年，《辨陽明病脈證并治》一處提到喜忘。漢以后喜忘、善忘均可見于醫(yī)學文獻，喜忘逐漸成為更常用的稱謂，善忘多為古代文獻的轉引。《諸病源候論》關于“忘”的記錄非常明顯地體現(xiàn)了這一規(guī)律。漢以后出現(xiàn)多個同義詞，即好忘、多忘、健忘。西晉王叔和著《脈經》較早使用“好忘”一詞，《備急千金要方》以“好忘”為篇名，《諸病源候論》專列“多忘候”。“多忘”最早見于東晉葛洪《肘后備急方》，有“療人心孔惛塞，多忘喜誤”。唐孫思邈《備急千金要方》中善忘、喜忘和多忘使用頻次相當，好忘使用頻次明顯少于前三者，“好忘”在《千金翼方》中已不再使用。“健忘”一詞較早見于《脈經》，至《千金翼方》將其作為獨立疾病作為篇名，后世醫(yī)書多遵照此例，使“健忘”成為唐以后中醫(yī)典籍描述記憶力下降的標準詞匯。回顧文獻不難發(fā)現(xiàn)，健忘與癡呆經歷了不同的發(fā)展歷程。古籍中論述癡呆時不見論述健忘，提及健忘又不及癡呆。《景岳全書》未對“健忘”進行系統(tǒng)論述，其在癡呆條目下也沒有論及健忘與癡呆的聯(lián)系。《辨證錄》同時列有“呆病門”和“健忘門”，將其與不寐、癲癇和狂病等神經精神類病癥歸類列在卷四，也沒有明確二者的聯(lián)系，不能不說這是一個不足之處。基于現(xiàn)代醫(yī)學的認識，無論是健忘或癡呆，都是一個多病因綜合征，而以AD為病因的健忘和癡呆實際是一種疾病的輕、重兩個階段，在此統(tǒng)稱為癡呆類癥。古人已經非常明確地觀察到了健忘與衰老的關系。如《辨證錄健忘》所說：“人有老年而健忘者，近事多不記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也。”因此，可從古代文獻中挖掘出的癡呆預防性治療經驗用于進行性健忘。
3癡呆類癥的病機
3.1健忘多虛，病在心脾腎
通過系統(tǒng)的文獻回顧，古代醫(yī)學認為健忘多虛，病在心脾腎，病機為心氣不足、脾氣不足和腎精不足。需要注意的是，古籍記錄的健忘也包括了輕度癡呆。如《萬病回春》的“為事有始無終，言發(fā)不知首尾”雖名為“健忘”，也可能達到輕度癡呆程度。心虛致忘是中醫(yī)早期的主要認識。定位于心是《素問》和《靈樞》的主要觀點。這一思想一直延續(xù)，至晉代巢元方著《諸病源候論》，對健忘的病因病機進行了詳細討論，主要是三部分，即“虛勞候”“七氣候”和“多忘候”，如其記載：“多忘者，心虛也。心主血脈而藏于神，若風邪乘于血氣，使陰陽不和，時相并隔，乍虛乍實，血氣相亂，致心神虛損而多忘。”其次是腎虛致忘，發(fā)展成為與心虛并列的健忘兩大主要病機。《內經》極少論述了記憶與腎的關系，如《素問宣明五氣》認為“五臟所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，《靈樞本神》則指出：“腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言。”《諸病源候論虛勞候》認為“精極”使人悲傷喜忘。結合《素問上古天真論》“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”的說法，精極致忘隱含了腎虛致忘的思想，盡管不是該書的主要觀點。成書于公元682年的《千金翼方》發(fā)展了這一學說，認為隨著年齡增加（五十以上），人體陽氣會逐漸衰退而出現(xiàn)健忘癥狀，明確將腎氣不足作為喜忘病機，并提出了應用腎氣丸進行治療。至清代《辨證錄》則強調治療健忘應“益心中之血”，同時要“填腎中之精”，強調“補心而兼補腎”。也有醫(yī)家將健忘歸為脾虛，這一學說始于宋代。南宋嚴用和《嚴氏濟生方》：“夫健忘者，常常喜忘是也。蓋脾主意與思，心亦主思。思慮過度，意舍不清，神官不職，使人健忘。”嚴氏提出的“心脾虛”理論是對健忘治療的一大貢獻，并提出用歸脾湯治療，對后世醫(yī)家影響也較大。
3.2癡呆多實，病在痰瘀火
痰濁、火熱和瘀血是使健忘加重而發(fā)生癡呆的主要因素，呆病初期補虛，而病情加重后根據(jù)癥狀不同當兼用化痰、清熱和活血。與痰濁不同，癡呆與瘀血及火熱的直接論述很少。需要注意的是，由于中度、重度癡呆常出現(xiàn)顯著情緒、睡眠、精神和行為癥狀（反應遲鈍、言語錯亂、妄聞妄見、妄思離奇、神疲如寐、知動失司等），與此相關的清熱瀉火、活血化瘀的論述通常混見于癲狂部分。從瘀、熱論治癡呆始于漢代《傷寒雜病論》。《傷寒論辨太陽病脈證并治》指出“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂”，以及《傷寒論辨陽明病脈證并治》指出“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。此外，常依據(jù)《素問至真要大論》“諸躁狂越，皆屬于火”以及《景岳全書癲狂癡呆》所說“凡狂病多因于火”的說法，常用清熱瀉火法治療中度和重度癡呆。《醫(yī)林改錯》進一步發(fā)揮推廣了活血化瘀治癡呆，提出用癲狂夢醒湯治療“氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接”。與火熱和瘀血不同，痰濁是后世才發(fā)展的概念。元危亦林《世醫(yī)得效方健忘》在論及加味茯苓湯時談到“痰迷心包”會導致“健忘失事、言語如癡”，提出痰濁與癡呆的關系。痰濁致病理論經朱丹溪的論述而影響深遠。清陳士鐸《辨證錄》認為“痰積于胸中，盤據(jù)于心外，使神明不清，而成呆病”，其所著《石室秘錄》強調“痰勢最盛，呆氣最深”以及“治呆無奇法，治痰即治呆”。至此，痰濁成為與癡呆的呆笨、反應遲鈍等關鍵癥狀對應的主要病機，化痰也成為治療癡呆的主要方法。
關鍵詞：證人；精神障礙；證人資格
一、問題的引入：以薄案為視角
2013年10月25日，引發(fā)各界強烈關注的一案隨著二審的公開宣判而拉下序幕，然而人們對于該案的關注度卻并沒有因為該案的程序終結而有所減弱。除了薄在庭審時的言行外，人們的視野還落在了薄背后的女人――薄谷開來（下簡稱谷開來）上。從后期公布的庭審筆錄中得知，在庭審中，控辯雙方主要就谷開來作證能力展開唇槍舌劍的辯論。被告人及辯護人認為“谷開來在曾因故意殺人被判死緩，按照在案的證據(jù)顯示其有精神障礙，對于其作證時是否清醒不得而知。”對此，公訴人回應為“谷開來的證言是在已不存在攝入精神藥物的前提下所做，證言沒有控制力降低的情況。”而為了證實谷開來作證時精神狀態(tài)良好，公訴人在庭審現(xiàn)場播放了谷開來作證時的錄像，畫面中谷開來面帶微笑，口齒清晰地一一回答辦案人員的提問。
在隨后公開的法院一審及二審判決書中，法院援引谷開來故意殺人案中經生效判決確認的司法鑒定意見書，經鑒定，谷開來患有精神活性物質所致精神障礙，具有完全刑事責任能力。另一方面，法院采納了公訴人的意見，認為“薄谷開來因故意殺人罪被羈押后，已無接觸精神活性物質的條件，在當庭播放的薄谷開來作證錄音錄像亦顯示，薄谷開來對辦案人員的詢問有明確的認知，語言流暢，表情自然，情緒穩(wěn)定，其證言與在案其他證據(jù)能夠相互印證，足以確認其具有作證能力且證吉真實”，二審判決書同樣維持了這一說法。
仔細分析不難發(fā)現(xiàn)支撐法院結論的論據(jù)有二，首先是曾對谷開來精神狀況所做的司法鑒定結論，其次是谷開來作證時并未接觸精神活性物質的客觀情況。令人費解的是，曾經所做的司法鑒定內容為谷開來是否負有刑事責任能力，而刑事責任能力的認定能否直接與證人資格劃上等號？根據(jù)《精神衛(wèi)生法》中關于精神障礙的定義，“精神障礙，是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常，導致患者明顯的心理痛苦或者社會適應等功能損害。本法所稱嚴重精神障礙，是指疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙。”對于精神活性物質所致精神障礙，經查詢醫(yī)學百科可知其分為急性中毒、慢性中毒及后期表現(xiàn)等。①無論處于何階段其表現(xiàn)癥狀之一就是對人的意識能力、記憶力等產生一定的負面影響，甚至帶來人格改變等后遺癥，谷開來處于精神障礙的何種狀態(tài)，有無后遺癥都不可而知，僅靠當庭播放作證錄像便推導其具有作證能力，其說服力需要打上一個大大的問號。
二、回歸理論：幾個概念的厘清
若要回答上述問題，需要厘清以下幾個概念。證人是指將其親身所感知的案件情況向法院陳述的人，具有不可替代性。證人資格，又稱證人的適格性，是指在訴訟案件中能夠成為證人所需具備的要求和條件，即指什么人可以在訴訟中作證，什么人不能作證的問題。證人資格是由證人所具有的事實條件、生理條件和法律條件決定的。事實條件是指證人以自己的感覺器官直接地、實際地感知待證案件事實；生理條件是指證人具備辨別是非、正確表達自己意志的生理能力；法律條件是指證人具備認識并且承擔作證的法律后果的能力。②
在我國，涉及到刑事訴訟證人資格的規(guī)定，主要有以下三條：一為《刑事訴訟法》第六十條：“凡是知道案件情況的人都有作證義務。生理上、精神上有缺陷或者年幼，不能辨別是非、不能正確表達的人，不能作證人。”二是《最高人民法院關于執(zhí)行若干問題的解釋》第五十七條：“對于證人能否辨別是非，能否正確表達，必要時可以進行審查或者鑒定。”三為《最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、衛(wèi)生部關于精神疾病司法鑒定暫行規(guī)定》第二十一條第三項規(guī)定：“控告人、檢舉人、證人等提供不符合事實的證言，經鑒定患有精神疾病，致使缺乏對客觀事實的理解力或判斷力的，為無作證能力。”
從法條上來看，證人資格的邏輯逐級遞進，首先刑事訴訟法法條框定了我國證人資格的基本條件為知道案件情況，即所有符合事實條件的證人都有義務作證，進而用但書條款排除不具備證人生理條件的證人，即不具備辨別是非和正確表達的能力，同時規(guī)定了對于該生理條件的認定“在必要時”可進行鑒定，經過鑒定之后若確患有精神疾病，則排除其作證能力。證人作證最重要的是能夠正確且如實地感知客觀事實，并且能夠如實作證。然而細究之下，法條中所謂的“辨別是非”即能夠分清正確與錯誤的能力是一種主觀辨別能力，并不能體現(xiàn)證人的不夾雜任何個人主觀情感因素的判斷，而辨別是非的能力同樣如此，對于是否“正確表達”各人判斷是非的標準不一。客觀事實本無是非對錯之分，證人作證跟辨別是非與正確表達的能力之間并不存在必然的聯(lián)系，可見我國證人資格的這兩個條件在邏輯上有懈可擊，并沒有涵蓋證人作證所需的條件。
從證據(jù)法學的角度看，證人證言屬于刑事訴訟法定證據(jù)之一，證人資格是屬于證據(jù)能力的問題，即法定證據(jù)的準入條件，而證言可信性則屬于證明力的問題，因此只有具備證人資格的人才能作為證人提供證言，進而才會有證言證明力的判斷問題，二者并非在同一邏輯層次，不能將證人資格與其證言可信性混為一談。
回歸到薄案中，的辯護人在庭上就犯了以上錯誤，首先否認谷開來的證人資格再對其證言真實性進行辯駁，即首先否認其證人資格，但同時又在承認其證人資格的前提下對證言真實性進行質證，以谷開來的精神障礙同時否定證人資格及證言證明力，略有以子之矛攻子之盾之感。同樣將概念混淆的還有法院，根據(jù)現(xiàn)有的案件材料，谷開來曾患有精神活性物質所致精神障礙，該病是否得到徹底治療，有無后遺癥不得而知。盡管有當庭播放作證錄像，谷開來“表達清晰、語言流暢、情緒穩(wěn)定”的表象，法院援引一年半以前對于刑事責任能力的司法鑒定結論，然而，刑事責任能力的認定主要側重于是否對刑法所禁止的危害社會行為具有的辨認和控制能力，完全不同于證人資格的認定，二者不能直接劃上等號，對于法院以此回應辯護人對于證人資格的疑問有失推敲。
三、思考與完善：如何構建證人精神障礙審查機制
現(xiàn)行法律框定了對于證人資格可以進行審查鑒定以及對精神缺陷且不能辨別是非、正確表達的證人證言予以排除的內容，但除此之外，審查鑒定主體、提出審查鑒定的主體、審查鑒定的程序、審查鑒定的標準在我國現(xiàn)行法律制度中均屬空白，法定程序的缺失使得我國針對證人精神障礙的司法審查幾乎停滯不前，與程序正義的基本要求背道而馳。
（一）比較法視野下的證人資格審查模式
視野放置于國外，大陸法系與英美法系對于證人資格的審查方面采取了不同的模式。大陸法系國家的立法并未直接、明確地對證人資格、證人精神狀態(tài)與智力要求一并加以規(guī)定，大多采用比較原則而模糊的方式，一般而言，對證人資格的審查并不嚴苛，法官在就該問題判斷時并不會輕易剝奪證人資格。大陸法系認為證人能力只對證人證言的證明力產生影響，這一點完全由職業(yè)法官進行判斷，證人能力與證人資格不存在必然的聯(lián)系，證人能力的低下甚至欠缺都不會導致其證言證據(jù)能力的不具備。③例如德國刑事訴訟法規(guī)定任何人都具有證人資格，但精神病人或由于智力不足或薄弱以致無法了解作證的法律意義和后果的人，只有當他想陳述且得到其法定人同意時，才可以將其作為證人進行詢問。而日本學者則泛泛認為，精神病人不失去證人資格，如果在觀察、記憶、陳述、和作證時與普通證人證言相比可疑情況較多，把它作為證據(jù)因存在一定的危險性而需格外慎重，但并不違法。我國臺灣學者認為，精神錯亂一般不得作為其證人能力之限制，而應依據(jù)個案的具體情況進行具體分析。④
相較于大陸法系而言，英美法系將證人視為“當事人的助手”，因而有關證人資格的規(guī)定更為詳盡，在法庭上就證人的證人資格問題顯得更為劍拔弩張。盡管同大陸法系一樣，美國的《美國聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》第六百零一條規(guī)定：“除本規(guī)則另有規(guī)定外，每個人都有資格作為證人。”但在美國的司法實踐中，對精神病患者普遍實行兩項測試，然后確定是否可以作為一名合格的證人：其一，對作證宣誓中涉及的作證義務和作偽證的后果是否真正理解；其二，對其所親身感知的事物是否能夠作出理智的陳述。在美國，對證人是否具有作證資格有這樣的規(guī)定：“律師應盡可能早地對證人的作證能力提出異議。如果對作證能力提出異議的根據(jù)在其走上證人席時被查出，則必須立即對其作證提出反對。如果無資格作證的理由在證人剛登上證人席時并不為人所知，而是在其提供證言時才被察覺，此時也必須對其作證能力提出反對。”⑤可見，美國對于證人資格的審查程序的提起，只要律師發(fā)現(xiàn)證人有著不具備資格的跡象，都可以提出異議。
總體而言，當今各國的法律對證人的資格都不過多地予以限制，幾乎所有的人都被假定為具有作證能力，除非法律有特殊的例外規(guī)定，或者有確切的情況能證明某人在證明事實問題上存在客觀障礙。至于證人的年齡、智力、身體狀況等因素，則留待法官在庭審中進行判斷。精神障礙的認定本身復雜且結論多變，況且這樣的判斷模式在以法官為主導的職權主義背景下其適用范圍有限，這也對應了目前精神障礙認定的困境。
（二）應然與實然：精神疾病司法鑒定的困境
精神疾病的司法鑒定涉及到法醫(yī)學與精神醫(yī)學，是法學與醫(yī)學的交叉學科，根據(jù)《精神疾病司法鑒定暫行規(guī)定》，刑事案件中對于精神疾病的鑒定對象主要為刑事案件的被告人、被害人，證人屬于“與案件有關的其他人員”，理論上可以就其精神狀態(tài)予以司法鑒定。然而實踐中，針對證人是否患有精神障礙而展開司法鑒定的案例少之又少，主要應歸結于以下兩方面原因：首先，在我國證據(jù)體系中，證人證言僅處于輔地位，證人作為法官的助手，其地位決定了法官在庭審中總是盡力避免依據(jù)復雜而難以評斷的證據(jù)規(guī)則來判定證人證言的真?zhèn)危M盡周折所做的司法鑒定其結果僅指向于對本案不起決定性因素的證人資格，這使得針對證人精神障礙的鑒定顯得有些費力不討好。其次，在偵查和審查階段如果在詢問證人的過程中，發(fā)現(xiàn)其有精神障礙的表現(xiàn)，則偵查機關很有可能直接排除其證人資格，不再進入下一步的程序之中，自然也無進行精神鑒定的必要。
參照我國被告人精神鑒定申請現(xiàn)狀，庭審時，如果辯方提出要做精神鑒定，則需要提供有關被告人家族史、病史、周圍鄰居的證明材料（發(fā)案前后有無異常舉動）等以供法官參考。但僅有這些材料還不夠，法院在啟動精神病鑒定問題上仍很慎重，還需上審委會進行討論決定，尤其對一些有重大社會影響的案件更是如此。⑥而且一旦法院同意鑒定，就極有可能導致多次鑒定、鑒定結果不一的窘境，令庭審效率大打折扣。從被告人精神鑒定的適用率可以預見到即使法條有證人精神鑒定的規(guī)則，也極有可能成為一紙空文。
（三）辯與辨：辯護人的挑戰(zhàn)及應對
通過以上分析可知，進入庭審視野的精神病人出庭作證其證言往往有利于公訴方，如薄案中的谷開來的證詞，在實踐中也會出現(xiàn)如間歇性精神病人的作證問題出現(xiàn)，這就為辯護人提出了相應挑戰(zhàn)，如何以鑒定意見為依托，進而推導出該證人是否能“辨別是非”、“正確表達”？同時，鑒定意見因為其不具備追溯性，如何證明其在作證時的精神狀態(tài)？
由于時間節(jié)點不同，證人資格是證人證言質證的前提與基礎，因而可以借鑒英美法系的做法，將對證人資格的質證程序前置到庭前準備程序中進行，可以同刑事訴訟法中新設立的庭前會議相結合，盡早對證人資格提出異議，以證人資格作為證明力判斷的前提，這樣也可以避免像薄案律師所面臨的以子之矛攻子之盾的二難命題。對精神狀態(tài)的認定因其本身的復雜性和不確定性，可加以其他因素輔助判斷，例如證人作證內容、作證時間、作證時的客觀因素等，以薄案為例，谷開來作證內容全然針對，因而證言一旦采信，對本案的事實認定則產生巨大的影響，在這樣的情況之下，法官在聽取辯護意見時，對關鍵證人的精神狀態(tài)的認定則應當更為審慎。
程序是區(qū)分法治與恣意而治的分水嶺，然而孤掌難鳴，我們不能希冀于僅完善一部分規(guī)則便提升整個制度的運行效果。我國證人的精神障礙界定問題與我國長期以來證人出庭率低下、案卷筆錄中心主義與司法鑒定的不完善現(xiàn)狀密切相關，我們在期待法律空白點被填補的同時，也應當將其同現(xiàn)有規(guī)則作為一個整體進行考量，以實現(xiàn)對權利的尊重與保護。
參考文獻：
[1]何家弘.證人制度研究[M].北京：人民法院出版社，2004.
[2]王進喜.刑事證人證言論[M].北京：中國人民公安大學出版社，2002.
[3]白綠銥，卞建林.美國聯(lián)邦民事訴訟規(guī)則證據(jù)規(guī)則[M]，北京：中國法制出版社，2000.
[4]陳光中.刑事訴訟法[M].北京：北京大學出版社、高等教育出版社，2002.
[5]王進喜.刑事證人制度若干問題當議[J].河南省政法管理干部學院學報，2002（3）.
[6]聶昭偉.論我國刑事證人資格的擴張[J].中國刑事法雜志，2005年（3）.
[7]伊娜.淺談美國刑事訴訟中幾種特殊證人資格[J].前沿，2007年（5）.
[8]李大槐.精神病被害人證人資格及其陳述的證明力探析[J].西南政法大學學報，2007，9（1）.
[9]呂艷珍.證人資格的比較研究[J].人大建設，2001（3）.
[10]袁士棟.論刑事證人的適格性「D〕.北京：中國政法大學，2006.
[11]鄭偉偉.我國刑事證人制度問題研究〔D].武漢：武漢大學，2005.
注 釋：
①楊曉敏、馬金蕓、鄭瞻培：《精神活性物質所致精神障礙及刑事責任能力評定問題》，載《上海精神醫(yī)學》2007年第19卷第6期.
②姚莉、李力：《刑事審判中的證據(jù)引出規(guī)則》，載《法學研究》2001年第4期.
③蔡震宇：《比較法視野下證人資格審查的程序構建》，載《安徽警官職業(yè)學院學報》，2012年第2期.
④張永泉：《證人證言適格研究》，載《法律科學（西北政法學院學報）》，2005年第3 期.
