發布時間：2023-05-26 15:50:13
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的居家護理概念樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
腹膜透析是治療尿毒癥的重要方法之一，在治療過程中，尤其是居家腹膜透析后，如能盡早實施有效的護理，可有效預防腹膜透析造成的腹膜炎等并發癥的發生。
1 臨床資料
選擇2004年1月至2007年2月在我院診斷明確的慢性腎臟衰竭維持性腹膜透析患者30例，男20例，女10例，年齡25～70歲，平均49歲。入選標準：（1）透析時間＞3個月；（2）患者可以定期來門診就診；（3）除外伴有急性合并癥（如急性心肌梗死等）患者。原發病因：慢性腎炎24例，高血壓腎病2例，慢性腎盂腎炎2例，糖尿病腎病2例。透析開始時，患者均有嚴重的尿毒癥表現，尿量160～260mL/d，血清肌酐960.7±270μmol/L?；颊咝懈鼓ね肝鲋霉苄g。使用美國百特公司雙聯腹膜透析系統和專用透析液。在隨訪期持續行腹膜透析，均能有效預防腹膜透析并發癥。
2 觀察及護理
2.1 對患者進行評估 根據患者的生活方式、狀態、經濟條件、知識技能水平和學習能力制定相關護理，并對患者及家屬進行腹膜透析培訓，講解正常腎臟的功能，腎功能衰竭的原因、癥狀及治療方法，腹膜透析的原理和常用名詞，清潔與無菌的概念，洗手、帶口罩的重要性，換液環境、物品的準備，鑒別與檢查透析液、碘伏帽的使用及注意事項、加藥的目的和方法；導管并發癥，如導管移位、管路阻塞、出口感染、腹膜炎、接頭污染；體重與血壓的測量；記錄本的使用與方法，洗澡方法；居家所需物品；導管出口處的處理，換藥的重要性，腹膜管及短管固定的方法，操作換藥技術；定期復診的重要性。培訓效果的情況，直接影響著腹透的效果。
2.2 心理護理 講解腹膜透析治療的優勢，使患者獲知較好的腹膜透析療效，會使患者生活質量明顯提高，從而增強信心。以安慰、鼓勵、支持的態度對待患者，取得家屬的支持配合，使患者保持最佳狀態，提高透析質量。
2.3 飲食指導 根據患者的具體情況制定具體的食譜，合理安排飲食，保證每天足夠的熱量，高蛋白質、優質蛋白飲食［1］，讓患者根據食物成分配合飲食。盡量保持患者的正常食欲和消化功能。指導患者每月回醫院監測血清蛋白、血紅蛋白，測量體重。控制飲水，預防容量負荷過重。指導患者進食低鹽、低磷飲食。
2.4 居家環境 指導家屬安排好居家透析室，房間進行清掃和消毒，根據面積安裝紫外線燈，保持室內空氣流通，光線柔和。
2.5 預防腹膜炎等并發癥 操作前按要求洗手，戴口罩，減少細菌量，換液前按6步洗手法洗手可明顯減少接觸污染的機會。養成良好的生活習慣。避免穿緊身褲，徹底洗澡，沐浴液專用。勤換干凈衣服、被褥。工作、活動時注意透析短管的固定與防護，避免過度牽拉、扭曲造成出口的機械性刺激，引發局部炎癥等。保持大便通暢，便秘時腸內毒素可進入腹腔，誘發腹膜炎的發生。觀察引流液的顏色、流量，引流液混濁時應及時到醫院就診，以免延誤病情。
2.6 建立家庭隨防體系 每月上門家訪，每周電話訪問，及時了解患者腹膜透析治療動態變化，及早發現并解決透析中存在的問題，糾正不健康的生活方式和行為。家訪時為患者測量體溫、體重、血壓、心率，抽靜脈血監測血紅蛋白、尿素氮、肌酐、血鈣、血磷、血漿蛋白等，留取透析引流液做細菌培養，觀察透析液出入情況及顏色變化，記錄腹膜透析情況，綜合評定患者居家腹膜透析的效果［2］。
通過對患者進行腹膜透析流程培訓、指導心理護理、個人衛生、家庭透析室布局與消毒方法，做好家庭隨防及動態的護理，可降低腹膜透析患者并發癥的發生率，增加患者腹膜透析效果，提高患者的生活質量［3］。
參考文獻
［1］ 劉曉琴，趙新蓮，蔡國梅，等.家庭隨訪對腹膜透析患者生活質量的影響［J］.中華護理雜志，2006，41（8）：710-712.
關鍵詞:腫瘤病人;居家護理;居家護理需求;延續護理;社區護理;測量工具;姑息護理綜述。
1居家護理的概念
在國際上,居家護理尚無統一的定義,有廣義和狹義之分。傅華[5]指出,廣義的居家護理的提供者來自專業和非專業兩方面的照護力量,在個體居家環境中幫助家庭成員提供所需的護理服務,服務內容集專業的預防、促進、治療、康復、長期維持和姑息護理以及非專業的社會服務于一體。陳靜敏[6]指出,狹義的居家護理特指專業的醫護團隊在居家環境中,為有后續照護需求的個體提供定期性的專業健康照護服務,它更強調居家護理的專業性、正規性。本研究所關注的是狹義的居家護理,指為腫瘤病人提供專業性的居家護理服務。
2腫瘤病人居家護理的現狀
從20世紀90年代末,許多發達國家就已對出院的腫瘤病人進行早期居家護理,制定詳細的評估表和護理計劃,效果顯著[7]。近年來,國外的學者就居家護理的開展模式進行了不同的嘗試,Caliskan等[8]對49例腫瘤兒童實行基于醫院的居家護理,由醫院的工作人員定期進行家訪和電話隨訪,提供照護指導和計劃,結果證實這種居家護理模式能夠有效滿足腫瘤兒童及其照護者的身體照護需求。Bordonaro等[9]對30例腫瘤病人實行了積極的居家護理,減少了病人對醫療設備的依賴,提高了生活質量,并節約了大量的人力、物力和時間,開辟了一種新的健康照顧模式。而我國的居家護理模式尚處于起步階段,主要是依托社區衛生服務中心和醫院延續性護理中心來開展[10],對于居家護理的提供者、服務對象、內容、方式等還沒有統一的標準,也缺乏完善的法規。同時,還存在腫瘤專業護理服務體系不完善、社區衛生服務發展不平衡、醫院與社區管理脫節、人才隊伍建設相對滯后、居家護理費用不屬于醫保范圍[4]等問題,很大程度上阻礙了居家護理在我國腫瘤病人中的發展和普及。
3腫瘤病人居家護理需求的測量工具
3.1腫瘤病人需求問卷(CancerPtientsNedQaeues-tionnaire,CPNQ)該問卷由紐爾卡斯大學Foot等[11]在1995年首創,主要包含心理、健康信息、生理與日常生活、照顧與支持、人際交往5個維度共52個條目。每項從“不需求幫助”到“高度需求幫助”分為5個程度。該問卷還有一個簡表,即CPNQSF32量表,同樣包含5個維度,Cronbach′sα系數為0.77~0.94[12]。
3.2晚期腫瘤病人需求評估表(AdvancedCncerapa-tientsNedsQeuestionnair,ACNQ)該量表為我國自行設計的量表,包含生理、心理、精神和社會4個維度,共42個題目。需求從“不需要”到“總是需要”分為4個級別,滿意程度有滿足、部分滿足、未滿足3個級別。4個維度的Cronbach′sα系數為0.6412~0.8275。有較好的可行性,較高的信效度,可以用于晚期腫瘤病人需求評估[13]。其簡化版ACNQ29[14],Cronbach′sα系數為0.923,具有更好的信度和效度,使用也更為簡便。
3.3居家護理評估工具(ResidentAsessmentIsn-strumentforHomeCrea,RAIHC)這是專門針對居住社區的老年人或行動不便者所開發的健康狀態與需求照顧評估工具,也可用于社區腫瘤病人。它主要通過網絡數據全面收集病人的信息,如認知功能、交流能力、情緒和行為、營養狀況、皮膚情況、健康狀況、疾病的診斷等,以及對30條居家護理的風險問題(如功能下降的風險、交流能力的降低、有跌倒的危險、疼痛、壓力性潰瘍等)進行評估,基于這些問題護士提供個性化的護理。同時,還可用于生成一組包括22個家庭護理質量的指標體系,以發現潛在的護理問題和監測護理質量改進情況[15]。
3.4其他需求量表腫瘤護理監測量表(CancerCareMonitor,CCM)[16]可以評估腫瘤病人的癥狀需求,腫瘤病人信息需求量表(InformationPeferencerQuestionforCncerPtientsaa,IPQCP)和信息需求問卷(InformationNedsQeuestionnaire,INQ)也被用來評估腫瘤病人的信息需求[17],腫瘤病人姑息療法的需求評估表(ProblemsandNeedsinPalliativeCrea,PNPC)[18]和謝菲爾德評估和轉診護理量表(SheffieldProfileforAssessmentandReferraltoCare,SPARC)[19]都可用于評估腫瘤病人的姑息照護需求。腫瘤病人支持性照顧需求量表(SupportiveCreNedaeSurvey,SCNS)[20]可用于評估腫瘤病人的支持性照顧需求。基于最小數據集的居家護理質量指標(InterRAT′sHomeCreQaualityIndicators,HCQIs)[21]更適合家庭測量,注重病人功能的改善。
4腫瘤病人的居家護理需求
4.1姑息照護需求
我國晚期腫瘤病人對姑息照護的需求占首位,終末病人臨床治療效果不佳且意義不大,且大醫院床位緊張,多數病人愿意優先選擇居家治療[22]。以社區為基礎、家庭為單位的居家姑息照護模式,提供定期隨訪、家庭病床、臨時出診等服務,可滿足晚期腫瘤病人在家中接受照護和離世的愿望,逐漸讓病人和家屬接受死亡教育,減輕離世的痛苦,同時避免過度治療,節約優化國家衛生醫療資源,提高病人和照顧者的生活質量[2324]。發達國家的居家姑息照護已開展多年,被認為是對臨終病人最合適的醫療照顧模式。我國臺灣的居家姑息護理走在亞洲前列[25],而目前我國大陸尚處于起步階段,但是基于我國新增腫瘤病例高居世界第一位的現狀,需求量很大,有一定的社會基礎,在我國推廣居家姑息照護具有重大的現實意義。
4.2控制癥狀需求
晚期腫瘤病人疼痛的發生率高達70%[26],居家病人尤其需要止痛指導[27]。病人需要評估疼痛程度,給予用藥指導,控制疼痛,提高疼痛病人在家中自我照護的能力,促進有效疼痛管理。因為化療反應存在著滯后性,也有一部分病人居家期間面臨很多化療毒副反應,如惡心嘔吐、脫發、骨髓抑制等[28]。腫瘤所致的高分解代謝狀態,放化療副作用所致的攝入減少和吸收障礙都會導致營養缺乏。部分病人回家時帶有導管和傷口,也會增加感染的機會。此外,腫瘤病人還存在認知和身體功能障礙、疲乏、睡眠障礙等并發癥,他們也迫切希望能夠得到醫護人員的醫療指導和幫助[2931],對癥處理,控制不適癥狀。
4.3信息需求
因腫瘤治療的特殊性,出院后面臨復發、疾病治療與監測信息來源中斷、疾病保健與藥物管理知識匱乏等一系列問題[32],腫瘤病人對信息的需求更加迫切,渴望得到信息的延續。居家腫瘤病人及照顧者,最迫切希望了解關于居家護理和疾病治療的相關知識,對治療方式均有較高的信息需求,并且渴望獲得最大量的信息。健康信息是乳腺癌病人最常見的未滿足需求[33]。劉穎等[34]的研究也顯示,乳腺癌病人居家自我照護的信息需求主要體現在飲食、體重管理和復發轉移的擔憂上。醫護人員是腫瘤病人最信任的信息來源[35],應加強人員培訓,提供專業的、正確的信息指導腫瘤病人居家護理。
4.4外周靜脈置入中心靜脈導管
(PICC)導管維護需求PICC是由外周靜脈穿刺置管,導管尖端定位于上腔靜脈的導管,廣泛應用于腫瘤化療病人。病人在化療間歇期需要帶管出院休養,可通過居家維護、社區維護和返院維護3種方式來進行導管的維護,前兩種方式可減輕病人的經濟負擔并節省時間[36],為大多數病人及家屬推崇。腫瘤病人帶管出院居家期間,除面臨機械性靜脈炎、局部感染、導管部分脫出、導管漏液等導管相關并發癥外,還存在維護時間超過7d、不更換貼膜、提重物、過度活動等導管自我維護問題,以及限制家務、沐浴減少等日常生活護理問題,存在不少的居家護理誤區,對置管維護的重要性認識不足,缺乏相關知識。蘆婳[37]的研究也指出,PICC帶管病人存在對PICC維護相關知識的需求,迫切希望有更適合學習的導管維護指導資料,護士能夠通過健康教育的形式向病人演示講解。還存在對醫療機構配套服務的需求,希望能夠增加PICC門診次數,延長開診時間,靈活就診流程。
4.5心理需求
腫瘤病人的心理護理也是近年來的研究熱點。腫瘤病人心理上會經歷5個階段,即否認期、憤怒期、協議期、沮喪期及接受期,常會出現抑郁、焦慮、害怕、擔心腫瘤復發等情緒。Jrgensen等[38]指出,2/3的乳腺癌婦女會出現中重度的抑郁癥狀,楊璞等[39]也指出抑郁癥在肺癌病人中也非常普遍。大力發展晚期腫瘤病人的臨終關懷護理,心理護理對象拓展至腫瘤病人的照顧者,也是腫瘤心理護理的發展趨勢[4041]。
4.6其他需求
有研究顯示,婦科惡性腫瘤和前列腺癌病人性需求比其他類型腫瘤病人高[4243]。病人處于康復期時,性需求也逐漸恢復,34%的康復期腫瘤病人性需求未得到滿足。支持性照顧需求在我國婦科惡性腫瘤中研究較多,以乳腺癌居多[42]。Ferrell等[44]指出,家屬本身也存在生理、社會心理和精神的不同需求,渴望得到醫護人員的幫助,而通常他們會優先考慮滿足腫瘤病人的需求,抑制自己的需求。在社區護理外籍腫瘤病人時,語言溝通和文化需求也是迫切需要滿足的[45]。
5滿足腫瘤病人居家護理需求的護理干預措施
5.1發展居家姑息照護
張燕等[46]的研究指出,依托社區服務團隊,對腫瘤病人入戶評估,提供姑息治療、止痛藥應用、居家護理等方面指導、心理疏導和志愿者服務,將信息錄入電子檔案系統,根據情況定期入戶、電話或門診咨詢,當病人疼痛難以緩解時進行遠程視頻會診,必要時轉診轉介,在病人離世后,主要進行家屬的喪葬指導、哀傷撫慰與心理疏導的晚期腫瘤臨終關懷模式,符合我國的國情,能夠有效控制癥狀,滿足居家腫瘤病人的護理需求,實現全人、全家、全程、全隊的“四全照護”。欣等[23]也指出,我國居家姑息照護服務的開展還存在著不足,需要政策支持,以完善社區衛生服務和提高公眾信任與理解。
5.2有效管理癥狀
Hazelwood等[29]指出,疼痛干預、按摩療法、自我效能和應對能力增強及多維干預等,能夠有效幫助病人和家屬管理居家期間存在的不適癥狀。Craven等[47]指出通過電話定期隨訪也可以有效控制癥狀,預防并發癥。移動手機信息癥狀管理系統[48]和網絡平臺[49]也為腫瘤病人的居家護理癥狀管理提供了發展新思路。疼痛是腫瘤病人最主要的癥狀之一,McPherson等[27]指出,糾正癌痛的誤解,促進醫護溝通,提高病人和家屬評估和實施疼痛管理策略的知識和技能,也是實現疼痛有效管理的重要措施。
5.3拓寬信息獲取途徑
腫瘤病人獲取信息主要是通過網絡[35]。目前,電子新媒體快速發展,病人可通過微信、QQ等獲取疾病的相關知識,足不出戶就能與醫護人員進行信息交流,更為便捷、實用。電話隨訪、家庭訪視能直接了解腫瘤病人的居家自我照護情況,針對性提供幫助,有效滿足病人的需求。楊曉晴等[32]指出,腫瘤病人出院延續性護理信息平臺的應用,也為腫瘤病人提供了健康教育、健康促進的新途徑。定期參加健康知識講座,閱讀宣傳手冊和相關書籍,也是病人及其家屬了解疾病的重要途徑之一。因此,鼓勵腫瘤病人加入“抗癌俱樂部”之類的團體組織,與廣大病友交流抗癌心得,分享各自的抗癌經歷,也有利于信息的互動,增強腫瘤病人的自我效能。
5.4提高社區和居家
PICC維護水平PICC護理門診是目前維護PICC導管的主要方式,需要醫院為其開通“綠色通道”,緩解病人的就醫壓力[37]。羅紅等[50]提出醫院社區家庭一體化的PICC維護網絡,能夠解決居家腫瘤病人帶管維護問題,取得了良好的效果。建立和加強三級醫院和社區醫院的扶幫關系也很有必要,向基層醫院推廣PICC維護技術,建立和完善社區維護網絡,實現雙向就診,加強社區護士的PICC維護專業知識和操作培訓,能夠提高社區導管維護的質量,滿足病人的護理需求[36]。醫護人員可根據病人的情況進行針對性健康教育,通過上門訪視、電話隨訪、遠程指導等方式指導病人和家屬進行居家自我維護。張明等[51]也指出,病人的自我護理能力也會影響PICC的維護效果,鼓勵通過家庭支持和社會支持來增強病人自我護理能力。
5.5心理護理
唐夢莎等[52]通過對文獻的分析得出,對腫瘤病人進行心理行為干預、認知干預、應對方式干預、情感和社會支持干預等綜合干預,有助于減輕腫瘤病人的焦慮、抑郁等不良情緒,預防情緒障礙的發生,改善病人的生活質量。認知行為療法現普遍應用于腫瘤病人的心理治療中[41]。李麗華等[53]的研究也證實音樂干預可對腫瘤病人進行有效的心理干預。心理護理應貫穿病人整個生存期,護士應根據病人的心理狀態,選擇合適的方式開導和鼓勵病人,使其樹立戰勝疾病的信心。對于晚期腫瘤病人,護士還應加強家屬的死亡教育,使其逐漸接受死亡的事實,減輕心理痛苦。
【論文摘要】上海已進入老齡化社會，老年護理需求增加，如何保證“老有所養”成為一個急迫的問題。與此同時。家庭結構的變遷、人口流動性的加大，傳統的家庭照顧模式又面臨挑戰。醫療護理與生活護理的邊界不清，帶來過度住院問題，造成醫療保險基金的嚴重壓力。建立老年護理制度，成為探索解決這一系列問題的一種途徑。
隨著經濟和社會發展，醫療衛生條件的不斷進步，人口預期壽命不斷提高，同時計劃生育政策的實施使生育率大幅下降，導致中國從1999年末就進入老齡化社會。老年社會的護理需求日益緊迫。
1老年護理保險制度建立的必要性
家庭養老難以為繼，而設施養老不僅不符合中國人“養兒防老”的傳統觀念，且嚴重不足。至2006年末，上海共有養老機構560家，床位6．98萬張。設施養老供求之間存在較大矛盾，只能以社會化的居家養老方式應對未來更為嚴重的老齡化趨勢。即使在發達國家，也以居家養老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養老院里，因此，我國探尋社會化的居家養老模式就成為一種必然。發達國家在以居家養老為主的同時，也建立相應的服務機構，提供老年人所需各種服務，進行社區照顧，這種家庭與社區結合的模式可以作為我國養老模式的借鑒。
目前我國社會化的居家養老存在兩個主要問題：一是老年護理服務提供不足；二是護理費用負擔沉重。據老齡辦13前的《我國城市居家養老服務研究》顯示，居家養老服務需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務滿足率為22．61％，護理服務則僅為8．3％。居家護理不足，導致老年人及家人常以醫院護理代替居家護理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經常發生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮職工醫療保險基金為例，其所負擔的上海城鎮在職職工和退休職工的醫療費用比為1：3．5，醫改實施前為1：2。對2001年_2o07年醫保支付范圍內醫療費用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費用無顯著差別，而住院次均費用有顯著差別。老年人醫療費用高，既是生命周期規律的必然，也有可能是由于缺少其他護理途徑而過度住院，造成醫保基金的浪費。由于醫療護理和生活護理往往并無明確的邊界，導致監管困難，而過度監管又會造成社會矛盾，因此，為控制過度住院的費用必須另辟蹊徑。
在老年護理保險推出以前，各國無論社會保險還是商業保險均不負擔護理費用，參保人為轉移護理費用而過度住院，出現制度缺陷下的投機行為。投保疾病保險或養老保險之類保險的老年人將醫院當作護理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫療保險支出。為規避道德風險，社會醫療保險和商業保險經營者也希望建立專門的老年護理保險。對此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護理保險，通過護理保險將解決老年人的生活護理問題，既提高老年人的生活質量，同時也節約醫療保險基金。
相同的背景和需求，啟示我國建立老年護理保險既有必要也很可行。護理保險是指借助國家或社會力量，對需要照顧的老年人提供相應的生活護理服務。與養老退休金從經濟上保障老年人的生活不同，護理保險是集治療、護理、生活于一體的一種保障方式，通過對老年人的身心護理，使其度過愉快的晚年。通過建立護理保險制度，把護理問題納入社會保障制度體系，依靠全社會的力量來解決有護理需求的人員，特別是老年人的護理問題。由于國情和傳統不同，各國實施的方法也各具特點，大致有以下四種類型：(1)單獨作為法定的護理保險制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫療保險制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實施基本以實物給付的護理服務制度，這以丹麥等國為代表；(4)實行以公費負擔的護理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財源(居民稅)；(4)是以嚴格的給付條件為基礎，屬于老人社會福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。
美國以商業性的老年護理保險為主，一般采用現金直接給付護理費用。目前美國老年護理保險與醫療保險一樣，有向“管理式看護”方向發展的趨勢，許多保險公司介入護理服務市場，將保險服務與護理服務結合起來使得實物護理服務的給付增加。德國建立了單獨的老年護理保險制度，實行護理保險跟隨醫療保險的原則，所有參加法定醫療保險的人員都必須參加護理保險。護理保險提供在宅和住院兩類護理，并承擔一些相關的其它費用。日本實施強制性的護理保險，65歲以上人員保險費從養老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫療保險費時繳納護理保險費。護理保險采取實物給付為主，現金給付為輔，按照專門機構認定的等級提供相應的護理服務…。
2上海建立老年護理保險試點的設想
上海進入老齡化社會比全國平均水平更為提前，且呈現出高齡化、發展迅速等特點。根據市統計局2005年1％人口抽樣調查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總人口的8．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據上海市老年人口和老齡事業檢測統計信息的數據，至2006年末，全市15～59歲勞動年齡人口的老年撫養系數為28．1％。雖然尚處于社會經濟可承受的范圍之內，但對未來的挑戰不容忽視。
為解決高齡老人的養老問題，上海打造“9073”服務格局，即90％家庭養老、7％居家養老、3％機構養老。2008年起居家養老的對象從主要面對6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨居或純老家庭的本市城鎮戶籍、月養老金低于全市城鎮企業月平均養老金的老人，經過評估給與養老服務補貼和養老服務專項護理補貼。但相比城鎮職工醫療保險退休參保人員，符合目前居家養老申請的老人只占相當小比例，且有相當大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養老問題，有必要進行老年護理保險試點，探索符合上海情況的老年護理保險制度。
2．1制度設計原則
上海從2001年起實行城鎮職工基本醫療保險制度改革，已形成城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三大制度，實現了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫療保險制度，使護理保險成為繼醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮職工醫療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮居民醫療保險和農村合作醫療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫療、衛生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫療保險機構主管，以城鎮職工醫療保險參保人員為原始參保數據。條件成熟后由社會保障機構統一管理，參保人員由城鎮職工醫療保險參保人員、城鎮居民醫療保險參保人員和新型農村合作醫療參保人員構成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫療保險繳費比例，而從個人醫療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮職工醫?；鸾Y構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮職工參保人員為基數，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務范圍
初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養老和居家養老的老人提供的醫療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養老，應把家庭護理，設施養老中的生活護理、醫療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養老模式，以社區為依托為有需要的老人提供保險服務。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫療保險的支付形式，確立由醫院、養老院、護理機構、社區等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區提供的居家養老服務形式，以社區為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．1制度設計原則
上海從2001年起實行城鎮職工基本醫療保險制度改革，已形成城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三大制度，實現了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫療保險制度，使護理保險成為繼醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮職工醫療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮居民醫療保險和農村合作醫療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫療、衛生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫療保險機構主管，以城鎮職工醫療保險參保人員為原始參保數據。條件成熟后由社會保障機構統一管理，參保人員由城鎮職工醫療保險參保人員、城鎮居民醫療保險參保人員和新型農村合作醫療參保人員構成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫療保險繳費比例，而從個人醫療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮職工醫保基金結構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮職工參保人員為基數，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務范圍
初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養老和居家養老的老人提供的醫療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養老，應把家庭護理，設施養老中的生活護理、醫療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養老模式，以社區為依托為有需要的老人提供保險服務。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫療保險的支付形式，確立由醫院、養老院、護理機構、社區等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區提供的居家養老服務形式，以社區為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．6給付條件
為了合理利用有限的資源，需要按照對參保對象的評估情況設立不同等級的給付比例和時限。評估必須堅持公平、公開，可以由醫療保險機構牽頭在醫院設立專門評估部門，并有一定的社區工作者參加。每～年或兩年重新進行一次評估，以使護理等級適應實際情況。可以參照日本模式，65歲申請護理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請護理時，經過專業機構評估護理等級?？梢蕴接憣DL作為確定護理級別主要依據的可行性，制定科學合理的護理等級評估標準。護理保險按評估等級支付相應護理費用，并確定一定的自負比例。
2．7相關措施
護理保險不僅涉及到保險費用給付，更重要的是護理水平的提高和護理服務質量的提升，這就需要增加護理人員包括專業和非專業、增加護理培訓，以滿足護理需求。護理保險所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業護理機構護理費用；二是支付以社區服務為代表的非專業護理機構服務費用；三是購買其他護理服務。通過資金使用的導向作用，增加社會對護理服務的投入。超級秘書網
衛生和民政部門需要聯合制定護理事業發展計劃表：首先理清上海目前專業設施護理總量、建立專業護理人員名冊。興辦一批專業護理機構，為生活嚴重不能自理或有特殊需求的老人提供服務。鼓勵民間資本投入護理產業，開辦民營護理機構，提升護理總量。其次增加專業護理人員，與衛生院校聯合培養專業護理人員，為居家養老的老人提供護理服務。第三，鼓勵家庭護理，發展和培訓非專業護理人員，推廣“時間儲蓄”概念，增加社會對護理事業的關注度和參與度。發展NGO組織和公益性社會團體，提供多種護理渠道。第四，增加社區老年護理服務設施，5年之內，做到2．5公里半徑內都設有一所老年人日間服務中心和助老服務社。
一、韓國長期護理保險的制度結構
（一）韓國長期護理保險的服務對象
LTCI實施的主要目的之一是實現韓國從殘缺型福利到普遍型福利的轉變，所以如何保障各個群體都能得到相應的護理服務安排是關鍵點。從圖1可知，韓國LTCI參保人群采用跟從醫療保險的原則，享受該制度的人群可分為兩類：一是超過65歲的老年人群；二是65歲以下患有老年性疾病的人群。但在符合第一個條件的群體中，患有較輕微癥狀的老人可享受到家庭和社區護理服務（HomeandCommunityCare：HACC），符合第二個條件的人群有很大一部分屬于一等級的殘障人士，他們通過殘障人活動保障服務（PersonalAssistantService：PAS）來獲得護理服務，上述兩類可享受到其他服務的群體不包括在LTCI的覆蓋對象之中?？梢姡m然韓國的LTCI受益人群有限，但很注重其與其他制度的銜接。從圖1可了解LTCI在相關制度中所處的位置。
（二）韓國長期護理保險的實施程序
韓國LTCI由中央政府負責總策劃、指導和監督；地方政府負責護理機構的設立、審評和監督；具體運營由保健福利部指導和監督的社會公益組織“國民健康保險工團”負責。通常來說，韓國LTCI的申請過程如下：1.參保人向當地的事務所提出申請。2.國民健康保險工團的工作人員會到申請人家中通過填寫調查問卷的方式進行家庭訪問，并把調查結果輸入電腦，通過檢測將這一結果劃分為1-3個等級。上述用做審核等級的調查問卷通常有兩部分組成：基本測試（共52項），它注重日常生活能力測試，主要目的是考察申請人是否具有享有該服務的資格，具體包含五大部分，即身體技能、認知技能、行動變化、疾病處理和康復；二級自理能力（IADL：Instrumentalactivitiesofdailyliving）測試（共36項），其主要用于了解需為申請人提供哪些服務。1-3級劃分如下：分數高于95分的為第一等級，該級人群是最重癥老年人，一般為24小時臥床的癱瘓老年群體；分數從75到94分的為二等級，此級人群一般具有坐、臥的活動能力；分數為53到74分的為三等級，該級人群表現為通過拐杖等輔工具可在住處附近行走，屬于較輕癥狀的老年群體。在推行之初，三等級人群的劃分界定在55到74分，隨后將下限從55分下調到53分的原因是為了提高政策覆蓋面。3.長期護理等級判定委員會①進行第二次審定，即以調查所得分數為基準，同時根據申請人的實際情況，對受益人群數量和等級進行微調和再確認，并最終確定申請者是否獲得服務資格。4.給付方式及服務費用分擔。韓國LTCI的給付方式（具體內容見表1）分為三種：一是機構服務②；二是居家服務；三是特別資金給付。其中，前兩種方式比較常見。韓國長期護理保險費用的征收方式和繳納比例，由長期護理委員會商議決定。這一委員會的長官由保健福利部的長官擔任；委員的人數為17-21人，其由三類人組成：一是雇員、雇主、市民、老年團體、農漁民團體、個體團體的代表；二是護理或醫療界的代表；三是中央行政機關的公務員或是長期護理研究人員等。依據法律規定，長期護理保險費的征收采取跟從醫療保險的原則，其標準為韓國國民健康保險制度的保險額乘以長期護理保險費率。兩制度雖同時征收保險費，但是分賬管理。依據2001年規定，國民健康保險征收的費用為月收入的5.8%，而長期護理保險制度征收的保險費率為健康保險額的6.55%③。這一額度從2008年4.05%開始分別有四次增幅?？傮w來看，護理服務費用的分擔結構為：長期護理保險支付60%，政府財政支持20%，本人負擔20%?？梢姡L期護理保險所提供的資金支持在其受益人服務費用的支付中處于主體地位。具體而言，個人承擔機構服務和居家服務費用的標準不同，分別為總費用的20%和15%，這是因為韓國更加鼓勵和提倡居家服務的方式。此外，為維護和保障各類收入困難群體的利益，在韓國，接受社會救助者個人不需付費，次上位階層人群④僅需支付費用的一半（機構服務費用的10%、居家服務費用的7.5%），即可享受服務。
二、韓國長期護理保險制度的政策過程
一項社會政策的產生往往是多因素導致的。制度的建構理念和關聯機制的嬗變等政策環境（policyenvironment）是這些因素中的基礎和關鍵所在。深入考察韓國的LTCI政策過程，需將社會保障理念和養老服務政策變化等政策環境納入研究視域。
（一）韓國社會保障理念的嬗變
韓國社會保障制度的歷史較短，其發展并不具備西方福利國家社會自治的傳統，也非黨派競選制度的促進?？梢哉f，與經濟的快速發展一致，韓國社會保障大廈一夜建成?？傮w來說，韓國社會保障政策的發展可分為以最低生活補助為中心的初級階段（1948-1988年），以社會保險為中心的發展階段（1988-1998年），社會安全網的基本形成與擴張時期（1998-2007年）三大階段［1］。在最后一個階段，韓國社會保障財政預算支出達到頂峰，四大社會保險（國民年金、健康保險、雇傭保險、工傷保險）與社會補助的覆蓋面的擴展最為迅速。2006年以前，韓國社會服務雖有所發展，但其受重視程度和成就遠遠低于社會保險與社會救助。其主要原因是，彼時剛剛致力于建立福利國家的韓國，各種基礎設施嚴重缺乏，社會福利提供方式非常單一。從2007年開始，隨著電子福利券（electronvoucher）的發行推廣，韓國的社會服務發展步伐加快。上述變化主要基于以下理念的嬗變：一是完善社會福利發展結構理念。如果過分強調社會救助的發展，政府在社會保障方面的財政支出盡管持續上漲，但是，社會的福利水平依舊難以提高，難以滿足國民對社會保障質量的期待。韓國政府意識到社會服務本身同樣具有公共品的屬性，具有讓大眾受益的性質，通過提供服務的方式，更易滿足需求者的個性化要求，其給付方式為服務而非現金，更能夠保證福利的有效供給⑤。二是積極社會保障理念。韓國擔心過度強調消費利會給經濟帶來一定負面影響，而社會服務領域的發展對韓國改善其就業有積極作用，同時，與社會保險和社會救助相比，社會服務具有更強的社會資源利用和整合功能，可調動非營利組織等民間力量參與社會福利建設的積極性。在2007年李明博政府上臺之后，韓國提出要發展“能動利”，其政策內涵為，在人口老齡化和家庭結構變化的背景下，為市民提供預防型的社會投資，將韓國社會保障政策從殘補型轉為普遍型，為國民提供安全有保障的生活。
（二）養老服務的發展
養老服務屬于老年福利的范疇。同社會保障發展脈絡相同，韓國的老年福利隨著時代的發展其側重點也有所變化。韓國的老年福利建制于20世紀70年代，以解決老年人的貧困問題為切入點，到了20世紀80年代，其關注點逐漸轉移為老年群體的健康、精神慰藉等問題。隨著1981年5月《老年人福利法》的正式出臺，韓國形成了以機構保護為中心的老年人服務模式［2］。該法是維護老年人權利的專門法，確定了政府構建老年人福利政策的基本方向，強調要本著加強老年性疾病的預防工作和早期發現為重點，通過適當的治療和護理促成老年人身心健康和老后生活安定。具體如下：韓國的機構福利主要指需要護理的老年人入住福利機構而享受到的社會服務。在韓國，從20世紀70年代開始建設的老年人福利機構以養老機構為主，但從20世紀80年代開始，老年療養機構（nursinghome）的規模逐漸擴大并開始獨立于養老機構。隨著老年人壽命的延長，獨居老年人不斷增加，老年人居家福利事業開始蓬勃發展起來。所謂居家福利主要指有特定需求的社會服務對象，選擇在自己的家中居住享受特定的登門服務或是使用社會福利機構提供的上門服務。韓國的居家服務主要可分為三種形式，具體內容如表2所示。雖然機構福利和居家福利都得到了快速發展，但是兩者在實踐過程中都逐漸暴露出一些問題。居家福利存在的問題主要有：第一，受益人群的選定基準相當模糊。依據《老人福利法》規定，居家福利的保護對象為低收入人群，即享受最低生活保障的人群。但是，居家福利更應針對身體、精神等需要照料的獨居老人群體來實施。第二，從服務內容來看，居家服務的重點放在了家務幫助方面，而非老年群體所需要的醫療服務。特別是面對失能老人的增多，居家服務專業性亟待提升。第三，服務供給體系不完備。具體狀況為，服務的供給主體被分割成居家老人福利中心、地區社會福利機關的居家服務中心等，整個體系亟待統一整合規劃。機構服務也面臨著一定的問題：第一，機構數量不足。2002年，享受機構服務的老年人為2萬5千名，僅占全體老年人數量的0.6%，僅滿足了機構服務需求總量的31.0%。第二，機構服務對象選定標準不合理。當時規定，老人護理機構的服務對象為患老年性疾病需要護理的人群，老人專門護理機構的服務對象為患有癡呆等重癥老年性疾病需要護理的老人。然而，因綜合考核具體指標缺乏，老年人健康程度難被準確判定，這導致上述服務對象劃分的模糊性。第三，因福利機構的資金來源為政府，缺乏民間資本的支持，其運營面臨融資瓶頸。同時，機構福利的發展并未與社區緊密結合，這致使服務機構和社區資源整合狀況差，不利于服務水平的提升［3］。面對上述問題，以有效整合居家、社區和機構福利資源為指向，LTCI制度應時而生。
（三）長期護理保險制度的出臺
1.初具雛形。1999年10月，《老年人保健福利中短期發展計劃促進報告》正式提出長期護理的相關政策議題。保健福利部在長官車洪峰的積極推動下，依據這份報告組建了“長期護理保護政策企劃團”。從2000年初開始，該“企劃團”著手研討長期護理的現實需求以及未來發展趨勢。除了官員身份，在韓國學界，車洪峰還是長期護理保險問題研究的領軍人物，對韓國實施LTCI的必要性和各國相關機制的發展模式有深刻認識，這對韓國LTCI的積極推進發揮了關鍵作用?！捌髣潏F”由15名專家學者組成，在一年內舉辦了5次企劃團會議、15次委員會會議和14次的實務進展會議及1次聽證會，并于2000年12月出臺了《老人長期護理保護綜合對策》。該《綜合對策》主要探討了長期護理服務的概念、需求量發展趨勢、供給模型、人力和機構等基礎設施建設和財政支出規劃方面的內容；確立了老年人長期護理政策的基本方向，即以居家服務和機構服務為基礎，同時為應對機構不足的現狀，充分利用社會資源，優先發展基礎設施［4］。以上述《綜合對策》為依據，在2001年8月15日的大總統祝詞中，金大中第一次正式向全民公布了《老年人長期護理保險制度的引入計劃》。之后，由政府主導的少數精英團體開始將制度的實施方式具體化。2001年9月，國務總理室設置了“老人保健福利對策委員會”。同年，保健福利部長官牽頭研討的老年人護理方案交由政府并形成了政策議題。該方案于2002年7月出現在化解人口老齡化社會風險項目《老人保健福利綜合對策》的子課題當中。《綜合對策》提出了實現健康和充滿活力老年生活的社會目標，并主張在2003年到2007年有步驟地發展老人保健福利的諸多領域，特別是強調了LTCI政策的共同籌資原則?？梢姡陧n國LTCI政策議題的形成過程中，權威性政治人物的推動作用重大，其所持有的社會保障理念是導致議題形成的主要原因。2.系統建議?！皡⑴c政府”⑥上臺之后，于2003年3月成立了保健福利部長官和學界代表共同參與的“公共老年人護理保障促進企劃團”，其下設四個專門委員會，分別對制度、審評和判準、給付、機構和人力等制度的細節進行研討，最終確定了通過社會保險籌資模式來構建老人護理保障體系。“企劃團”最后完成的《公共老年人護理保障體系開發研究》報告確立了長期護理保險制度的基本政策理念、目標與框架。其具體內容為：（1）提倡老人生活自理和減少家庭負擔的理念；（2）制度安排的基本方向為普惠型的、以使用者為中心的服務體系；（3）實行政府和社會等多方參與、促進社會的互幫互助、家庭護理優先的政策原則；（4）建立以居家護理為中心、機構護理最小化的服務供給結構，采取保險金與稅收相結合的混合資金支持方式；（5）根據老人身體狀況，有計劃地、分步驟推進LTCI，到2013年實現政策全面覆蓋?？梢钥闯觯按龠M企劃團”在充分調研和研討的基礎上，對韓國老年護理保險的制度設計提出了系統的政策建議，這為后面制度的具體實施奠定了堅實基礎。3.立法實施。為了將“促進企劃團”所提出的政策建議運用到實踐當中，2004年3月，以保健福利部社會福利政策室長為團長、健康保險相關人員和保健社會研究所研究員等為成員組成了“公共老年人護理保障制度事務企劃團”，參與了制度具體實行計劃和法律條文擬定以及試點模式的研討。這為LTCI政策在2005年5月開始試點和同年10月《老年人護理保障法》進入立法預備階段提供了很大的助力?？梢钥闯?，韓國LTCI歷時兩年零六個月便完成了從政策企劃到立法預備案頒布。最終，韓國于2007年4月，頒布了《老年人長期護理保險法》。該法的具體實施非常符合韓國當時以社會服務為重心的社會保障發展理念和老年人護理服務從殘補型向普惠型轉變的趨勢。
三、結論及其對我國的啟示
論文關鍵詞：社區 社區養老保障
一、社區保障的定義
社區養老的社區服務，在國外一般稱為老年人社區照顧。20世紀60年代西方國家提出了“在合適環境中養老”(AginginPIace)的理論，首先在英國推行社區老年照護服務fConununityCarefortheElderly)。自此后，西方發達國家紛紛效仿，到20世紀80年代，已走向成熟。大多數學者從社會保障的角度為其進行定義。比較通俗的定義有：“社區保障就是社區承擔的社會保障事務”；“社區保障是社會保障體系的一個組成部分，是社會保障的執行層次”；“社區保障就是指社區的社會保障”；“社區保障就是社區組織自身為居民提供的各種保障”。有的學者認為“社區保障是根據一個國家或地區的社會福利政策和居民的實際生活標準，以社區為單位，通過社區組織和社區居民的共同參與，為滿足社區成員的物質文化生活，圍繞各項社會福利事業和社區居民及特殊群體而開展的社會保障活動?！?/p>
以上定義從各個側面揭示了社區保障的含義，由于角度不同，對社區保障的認識、界定也有所不同。筆者認為，社區保障這一概念有廣義、狹義之分。廣義上的社區保障是指社區組織承擔的政府交辦的各項社會保障管理與服務工作，以及社區組織通過優化社區資源專門為本社區居民提供的各項保障業務和服務。狹義上的社區保障專指社區組織通過優化社區資源為社區居民提供的各項保障業務和服務。因為社會保障作為一項強制性的社會制度，其責任主體是政府，而社區是一個群眾性的自治組織，社區保障不具備社會保障所具有的強制性、互濟性、社會性等特征，也不具備社會保障所具有的全部功能，如缺乏擴大內需功能、投融資功能等。所以，必須正確認識社區保障的含義及功能，以避免出現社區功能擴大化傾向，影響社區建設和社會保障制度的完善。總之，社區中的社會保障是本社區管理組織對社區內成員因各種自然和社會原因導致家庭生活貧困，根據國家的法律法規提供各種幫助，同時努力促進社區物質和文化生活質量不斷改善的制度。
二、社區養老的特性
1．社區養老模式的功能全方位性
所謂養老功能的全方位性，就是滿足老年人在養老過程中的各方面需要：(1)物質經濟上的供養需要；(2)生活照料和護理上的需要；(3)精神支持的需要，包括情感上的慰藉、充實精神生活的娛樂和教育、老年生活調適的心理輔導、應激——應對社會支持等；(4)保護生命的需要，包括醫療服務和治病藥物的使用。我國養老體系功能應兼具物質和精神兩重性。老年人的養老生活有各種具體而特殊的需要，涉及醫、食、住、行、樂、為、健、學。
2．社區養老的資源多元性
在傳統家庭養老模式中，對老年人的經濟奉養、生活照料和精神關懷由家庭提供，家庭是完成養老功能的資源所在；而社會養老模式的特點是社會提供養老資源。此兩種模式的養老資源均是單元性的。與我國現今社會經濟發展形態相適應的社區養老模式，其完成各方面養老功能的資源既來自個人、家庭，也來自社區、政府，因而是多元性的。養老體系的經濟供養部分可包括社會保障、社會保險、家庭供養、個人儲蓄、自我供養幾個層次；照料體系的構成也要涉及國家、社區、家庭和個人等多方面。社區今后將發揮越來越重要的老年護理和照料功能。家庭作為老年人“長期生活的場所、一生的歸宿和晚年的倚托”，可以為老年人提供最符合其生活習慣和最感熟悉和安全的養老住所，而家庭成員則可以給予老年人他人難以替代的親情關懷和精神慰藉，因此政府理應制定必要的政策、采取適當的措施，鼓勵老年人居住在家中或在家庭式的環境中養老。
3．社區養老模式的功能體系的多層次性、開放性和優勢互補性
社區養老模式滿足各方面養老需要的功能載體可以是多層次、多種形式的。社區養老模式的“家”的概念，不再是僅由親緣關系成員所組成的狹義的家庭概念，而是在生活功能上，擴展到其所處社區的廣義的家庭的概念，在這樣的社區——家庭環境中，社會人際關系層次更多，人際交往互動方式更為多樣，更能滿足人際互助與溝通的多元需要。老年人在這樣的養老環境中更可能獲得多層次的養老需求滿足。因此，在社區養老模式中，家庭是主要的養老載體'一旦它不是封閉的而是開放性的。居住條件好、子女照料較周到的老人在自己家中養老是社區養老；而居住條件差、子女照顧不好或是失去親人的老人，由社區向他(她)提供具有家庭氛圍的養老住所也應歸屬于社區養老的模式；另有一些自主性較強的老人，不愿麻煩或“連累”子女、親人，而在經濟條件較好的前提下愿意住在設施良好的社區老年公寓中擺脫家務牽累、休閑養性、安度晚年，這也不失為一種合適的社區養老方式。本著社區養老模式以老人為中心的原則，在養老方式的選擇上應尊重老年人自身的意見，根據老年人的價值觀、自主性和生活自理能力采取靈活多樣的方式。某種養老方式的擇取不必固守不變，應該是動態發展的。從根本意義上應該確定的是，社區養老模式的“家”不是一個物理空間概念，而是具備人際關懷、情感交流，同時具備物質養老和精神養老條件的社會環境。
4．社區養老模式資源利用的充分性
社區養老較之機構養老，具有投資少、成本低、服務廣、收益大、收費低、見效快的特點，能減輕機構養老服務的壓力。1996年，美國人住養老院的老人數量僅為居家服務老人的十七分之一，但護理費用開支總額達到800億美元，比居家老人的護理費用總額高出1．6倍。在上海，造一個設施條件較好的養老機構，平均每張床位的成本也在10萬元左右，一個2、3百床位的養老機構，就意味著2、3千萬元的投入，還不包括建成后運作費用的補貼。
三、現階段我國社區養老保障的現狀及問題
首先，社區養老保障缺乏系統性，根據國外的經驗，任何一種新制度的建立、方案的實施，都是有中央和地方的密切配合，總會有相關的法律與制度的先行出臺，這樣一種新的制度和方案才會順利地推行和實施，我國的社區養老保障還沒有形成一種服務體系，還只是各自為政，一盤散沙，另外社區缺乏對養老保障的自主權，目前的社區僅是充當著政府管理居民的中介。
其次，對社區養老資金缺乏統一的管理，各地資金籌集方式各不相同，資金的來源不明確。大部分社區活動資金主要來源于街道每年有限的撥款，但資金很少用于老年服務，資金也不是專門撥給老年人的，在平等社區接受的退休人員中有相當一部分來自于破產企業，對于這些退休人員，其生活來源主要是政府的補助，屬于社會福利，由民政部門負責發放，另外社區中雖設立了募捐箱，很少有人捐款，即使是募捐到了資金，也要由社區上交給街道。
再次，對社區養老的準備不足，這主要包括：在認識方面，一是主管方對社區養老的認識，其還沒有完全了解社區養老的含義，沒有將社區與養老真正地結合起來，對民眾缺乏必要的宣傳，社區僅是一個自治組織，社區養老是由社區的養老院負責，而一般養老院是要收費的，社區派往養老院的工作人員只是起到一個把握政策方向，作為養老院與政府聯系的橋梁而己，二是群眾對社區養老的認識，很多人對社區養老的概念感到陌生；在組織管理方面，既缺乏法律、制度方面的保障，也沒有具體的管理和實施的部門，組織乏力、制度缺失，很多社區對轄區內的老年人缺乏統計與了解，對于接受的退休人員也只是對其來去負責登記而己；在基礎設施方面，快速增加的老年人口和老年人口高齡化，對老年生活服務、健康維護、老年文化、娛樂健身、家庭照料等都提出了新的要求，不再僅僅局限于對老年人物質生活的滿足，還包括精神方面的滿足，很多社區缺少老年人活動的場所和設施，例如平等社區雖然擁有一個200平方米的活動室，但室內缺乏活動設施，圖書閱覽室的書籍也比較單一，而且缺乏為老年人提供的單獨的、適合老年人特點的活動場所及設施。
四、加強和完善我國城市居家養老社區服務的建議
在我國尚處于社會主義初級階段的今天，國家還無力包辦老年服務事業，也不可能指望完全由老年人自己購買服務。因而采取由政府和社會力量相結合的方式，在社區開展居家養老服務是切實可行的途徑。針對目前社區在居家養老服務中所存在的一系列問題，需要通過合理設計予以改善。
1．改善居家養老的觀念
1．1通過新聞媒體等渠道大力宣揚健康向上的養老方式，引導老年人樹立積極的養老觀念，為提高自己的晚年生活質量而妥善應對生活中所發生的事。社區與老年人的生活息息相關，可以在社區廣播中或在各小區的宣傳窗中多增添一些關于積極、健康養老的知識欄目和真實的事例教育內容，讓老年人受到潛移默化的感染，以樂觀積極的態度面對生活。
1．2“激活”老年人的社會交往。這里的“社臺交往”指廣義的老年人參與的各種社會活動，包括勞動就業、文化學習、文體活動等凡是涉及“交往”的活動。老年人口可以通過各種社會交往增強運動，或者通過交往和運動尋求新的平衡，社會交往是增進老年人身心健康和延長健康期的得力之舉。社區應在了解老年人社會交往偏好的基礎上為老年人提供科學引導，并注意發揮老年人自身在各種社會交往活動中的組織和管理作用，讓老年人認識到‘自己的潛能，以更加自信、積極的態度去生活。
1．3培養老年人對居家養老社區服務的認同感和服務資源利用的自主性。居家養老社區服務的順利開展，首先需要得到受惠老年群體的認可。社區工作人員要經常與老年人進行溝通，幫助他們了解社區，使老年人形成一定的社區責任感。同時，要幫助老年人充分了解社區為老服務，使他們能切實根據自己的意愿和需要，，更如有效地利用好社區所提供的居家養老服務。
2．加強居家養老社區服務的人力資源建設
人力資源是推動老年福利事業發展的基本因素。一個完整、充實的居家養老社區服務，人員配置應由正規照顧人員與非正規照顧人員進行合理搭配，應是在專業人員指導下的綜合福利服務。
2．1做好老年人家屬的教育和培訓工作
社區服務的開展離不開老年人家庭成員的基礎性支持。一般來講，老年人的配偶和子女是老年人最熟悉和最愿意依賴的人，且他們也最了解自己家中的老年人。因此，首先要對老年人的家屬進行簡單的培訓，幫助他們進一步了解老年人的特點和需要，并掌握照料老年人的基本知識，使他們盡自己所能，關心自己家中老年人的日常生活和身體、心理健康，積極支持老年人利用好居家養老的社區服務。
2．2提高社區管理和服務工作者的專業化水平
應從專業的社會工作者中選拔優秀人才領導社區老年工作，并引入其他各行業的人員從事社區老年管理工作。同時吸納更多的熱愛老年服務事業的人進入社區為老服務行業，對他們開展正規的專業化培訓，培養他們對為老服務事業的正確態度，加強對老年人特點的了解，理論和實物操作均合格后發給其為老服務專業資格證書產．在手式上中煎產可安排一段時間的試用期，根據他們的實際工作效果和老年人的反映對其進行進一步的資格認定。加強反饋監督制度的執行，杜絕形式主義。適當提高社區管理工作者和服務工作者的待遇，尊重和重視他們的工作，呼吁其他社會組織和居民的協助與配合，共同做好居家養老服務工作。
2．3發揮好志愿者的作用
居家養孝的社區平務再作除了專業工作人員之外，還應有相應的志愿者服務隊伍作為支撐，通過組織成“老年服務小組”、“送溫暖小組”等為老年人提供綜合性的福利服務。也可以鼓勵健康的低齡老年人組建自己的志愿者隊伍，為高齡老人、孤寡老人等其他有困難的老年人提供幫助，增進社區老年人之間的交流與互助。
3-完善社區服務，推進社區服務業產業化發展
社區服務業是適應市場經濟體制和社會發展需求而發展起來的一項新興產業，是社會進步的重要標志，也是精神文明建設的重要內容。因而要改變我國目前的社區服務雜亂無序的狀態，必須堅持規劃與市場導向相結合，建立科學規劃、合理建設的社區服務建設體制。實行行業準人和認證制度，建立規范有序的社區服務管理機制。美國前老年學會主席舒爾茨在談到社區在養老中的作用時總結了以下幾點：
3．1開展社區的上門服務與鄰里互助讓長期照顧老人的家庭和親屬有喘息的機會；
3．2由社區成立托老所和老人俱樂部等組織；
3．3對老人的親屬提供培訓，傳授照顧的技巧與技能；
3．4組織受到專門訓練的咨詢人員給照顧老人的家庭以指導。
本文闡述了我國居家養老模式的概念及特點，分析了存在的問題，提出了完善我國居家養老模式的對策。要重新定位政府在養老事業中的角色，完善政府監督管理體系；加大政府財政投入，多渠道籌集資金；建立多層次的服務體系，不斷提高居家養老服務水平；注重職業教育培訓，提高居家養老服務人員素質。
【關鍵詞】
居家養老；模式；存在問題；完善對策
隨著我國人口老齡化進程的加劇和家庭養老功能的弱化，居家養老模式逐漸成為我國養老體系中的一個重要組成部分。目前，居家養老模式正在我國許多地方推行，我們在肯定其取得的諸多成績時，還應看到居家養老在我國作為一種新的養老模式，從理論上和實踐中都存在著一些問題，需要我們進一步去探索和完善。
一、我國居家養老模式的提出
目前，我國的人口老齡化趨勢正在不斷加劇。根據我國2010年第六次全國人口普查數據結果，60歲及以上人口為177648705人，占全國人口比例的13.26%，65歲及以上人口為118831709人，占全國人口比例的8.87%，與2000年的第五次全國人口普查數據相比，60歲及以上的人口比重上升2.93個百分點，65歲及以上的人口比重上升了1.91個百分點。國際社會通常把60歲及以上的人口占總人口比例達到10%，或65歲及以上人口占總人口比例達到7%作為國家和地區進入老齡化社會的標準。因此，我國早在2000年前后已經進入老齡化社會，而人口老齡化給我國的經濟、社會、政治、文化等方面的發展帶來了深刻的影響，龐大的老年群體的養老、醫療、社會服務等方面需求給國家和社會的壓力也越來越大。如何解決養老問題逐漸成為我國政府和社會日益關注并應著力解決的一個重要問題。
目前，我國老年人的養老方式主要包括：家庭養老、機構養老和居家養老三種。家庭養老主要是養老的物質需要和生活照料由家庭成員提供，隨著我國工業化進程的加快和計劃生育政策的實施導致家庭結構快速向“421”模式轉變，使得家庭養老的功能越來越弱化。機構養老由于缺乏家庭氛圍，許多老人不愿意接受這種養老方式，并且我國機構養老資源缺乏，難以滿足現實需要。居家養老模式讓老年人居住在家中，以社區為依托，由各種社會力量共同提供養老資源為老年人提供各種服務。它既可以讓老年人生活在熟悉的環境中，又可以把一部分養老功能從家庭轉移到社會，由社會或社區組織來承擔和完善。居家養老模式的出現不僅可以減輕我國政府、家庭以及整個社會的養老壓力，而且通過養老服務業的發展，還可以給社會提供更多的就業崗位，緩解就業壓力。因此居家養老逐漸在我國養老體系中占據的位置越來越重要，成為社會普遍關注的一個重要問題。
二、我國居家養老模式存在的問題
隨著我國人口老齡化趨勢的不斷加劇，政府社會管理模式的不斷創新以及我國社會保障體系的不斷完善，居家養老模式在我國許多城市逐步推廣并發展迅速，居家養老模式在取得一些成績的同時，仍然存在著眾多問題，影響該種養老模式的發展。
1、在居家養老模式發展中，政府定位不準確
目前我國政府在居家養老事業中定位不明確，存在著“大包大攬”和“責任缺失”并存的現象。一方面在居家養老事業發展中，基礎設施和服務傳遞過程中帶有濃厚的行政管理色彩，對居家養老事業大包大攬，造成資源浪費和效率低下；另一方面，居家養老事業的發展總體上是政府在推動和倡導，但政府在相應的資金投入、政策支持和監督管理等方面存在著明顯的責任缺失。
2、居家養老籌資渠道單一，經費不足
我國目前居家養老的資金主要來源于政府財政撥款、彩票公益金的資助以及少量的社會捐助，缺乏民間和社會資本的參與。雖然我國近些年來在養老事業上的投入不斷加大，但總體上資金量還處于較低水平。經費的缺乏導致我國政府購買的服務項目不全，服務水平較低，部分經濟困難的老人難以享受，從而使居家養老的社會福利性嚴重不足，影響了居家養老模式的長遠發展。
3、居家養老服務水平較低，服務內容不全面
目前我國居家養老服務還正處于起步階段，開展的居家養老服務主要是家政服務和醫療護理服務等。主要是一些物質幫助，而對精神護理、心理支持和情感護理等方面的關注極少，遠遠不能滿足老人個性化和多元化的需求。總體上而言，目前我國居家養老服務水平較低，質量不高。
4、社會工作專業人員缺乏，服務人員整體素質不高
由于我國居家養老服務人員隊伍發展較晚，職業的專業性不明顯，福利待遇偏低，導致不能吸引專業人員投入到居家養老服務工作中去。社會工作專業在我國高等教育中屬于新興專業，給社會輸送的專業人才有限，因此我國目前社會工作專業人員缺乏。現實中居家養老工作人員基本上來自于失業和外來務工人員，雖然他們也接受了一些短期培訓，但由于文化基礎較差，使他們往往只能進行一些簡單的生活照料和家政服務，對老年人高層次、多方面的服務無法滿足。
三、完善我國居家養老模式的對策
目前我國居家養老模式還處于初創期，存在著諸多問題，需要多方主體共同努力，利用各種社會資源，促進居家養老模式的不斷完善。
1、重新定位政府在養老事業中角色，完善政府監督管理體系
西方許多國家在提供養老服務中，政府直接參與的部分比較少，政府的職能主要是制定發展規劃及綱要，提供政府補貼，實施政策優惠和進行養老服務社會化監督等，而我國政府長期以來作為養老服務的直接提供者，實行一手包辦制度，因此我們有必要重新定位政府在養老事業中的角色，制定合理的居家養老服務規劃，加大政府在各方面的支持力度，通過政策支持、稅收優惠及政府補貼等方式，讓社會力量以投資、合作、慈善等形式開展養老服務，充分調動社會組織參與養老服務的積極性。同時政府還應建立一套完整的養老服務質量評估機制，對社會化養老服務的質量定期進行評估和管理，保證居家養老服務的質量。
北京，北三環。當記者沿著路邊設置的指示標識，來到位于北京市朝陽區和平家園10區16號院時，發現這座院子與四周樓房形成鮮明的對比。如果沒有門牌，很難想到這里是一家養老院。
這家名為“寸草春暉”養老院外的電子顯示屏上，每天都會準時公示養老院三餐的菜譜，跟入住的老人一樣，附近小區的老人也可以根據個人喜愛按照15元每頓的標準自行選擇來養老院就餐。
進入養老院的大門，一棵大銀杏樹映入眼簾，顯得十分的醒目。由陪護人員和志愿者們看護的十幾位白發蒼蒼的老人在這座不大的小院里談笑風生，有的在練習走路、有的在做著簡單的游戲。這個由賓館改造而成的養老院已運營兩年多，100個床位全都住著失能、半失能老人。
問起開辦養老院的初衷是什么，寸草春暉養老院負責人王小龍至今仍然記得，他的父親當年患了“老年癡呆”后，他跑遍了北京市內市外，卻找不到一家好的護理機構，許多醫院和養老院都以“風險大，難護理”等原因拒絕了自己。
“相對于健康老人，這些失能和半失能老人更加需要一個專業的護理機構，這么大的市場空間，我們為什么不自己開一個養老院？”他說。
“不可能完成的任務”。
王小龍為此專程到日本考察養老院，日本一直運行的社區化養老概念吸引了他們?！叭毡臼峭ㄟ^在社區建立養老院，最終形成一個以社區為單位運行的養老護理機構，養老護理機構的專業性、高端性等確實非常值得我們學習。”王小龍介紹到，實際上，護理型的養老院是最值得企業初期做投入的方向。
和其他養老機構不同的是，王小龍和5個清華大學的同學經過一年多籌備建成并成立于2011年底的寸草春暉養老院位于市區，規模并不大，總共100張床位，占地2500多平方米，此前這個地方是一個規模不大的賓館。
為什么選擇這里開設養老機構？
作為北京市三環路邊的一個老社區，這里老齡化程度很高，路上隨處可見來往行走的老人。將近30%的老齡率，小區內60歲以上老人就有5000多人，80歲以上老人700多名，周圍還有9個類似社區，將近半數是空巢，按照王小龍的話說，這給他期望實現的社區養老院模式提供了最佳的條件。
王小龍當時招收的目標對象主要是讓政府和子女都很頭疼的需要長期照料的失能和半失能老人。為了更好地為社區老人服務，這個社區養老院還兼顧起社區和居家養老的服務職能，例如：老年飯桌、日托、義診、上門服務等等。
由于每月3000多元的價格具有一定競爭力，并且隨著專業化護理的口碑不斷傳播、“寸草春暉”還未正式開業的時候，近八成的床位就已經預訂出去。在當時的業界看來，這對一家民營養老院來說似乎是一個“不可能完成的任務”。
“寸草春暉”目前預約排隊的人數已達三四百人之多，但王小龍并不輕松：“土地和成本就像壓在頭頂的兩座大山，絲毫不能松懈?！?/p>
“不單單是個養老院 ”
現年69歲的楊教授，退休之前在附近的一所大學里面教書。用他自己話說吃了半輩子的食堂。目前雖然在寸草春暉也是集體用餐，每頓飯15元，但是用現在較為流行化的詞語來形容叫做“私人訂制”。
因為目前還有學校課題的調研和撰寫工作，楊教授的用餐時間不是很固定?，F在不僅可以隨來隨吃，而且喜歡的口味可以進行事先要求，最主要的是每頓飯菜也是根據營養食譜進行科學設置?！斑@樣在一些油、鹽的攝入量方面都會有專門的營養師幫助控制?！彼f。
“從運營模式上我們認為社區養老機構不單單是個養老院?！蓖跣↓堅诮邮堋缎】怠酚浾卟稍L時反復強調，他的目標是打造專業化的社區養老的綜合服務平臺。在當初決定進入養老行業時，王小龍和他的同學們曾設想過多種發展模式，包括提供居家養老服務、醫院護理服務以及現在定下來的機構護理服務。
“最后舍棄了其他選擇，其實是更多考慮到支付能力的問題。以居家養老服務而言，很多老人需要的是家政服務，對專業的家庭護理還沒有概念，很難說服他們花高價去購買這樣的服務。但機構護理服務就不一樣，它是一種剛性需求，當老人身體需要護理而家庭難以承擔時，越來越多的老人會選擇入住機構。”王小龍說。
在養老院前臺的一張表上詳細記錄著附近小區前來用餐老人們的喜好及吃飯時間，甚至還針對一些上下樓不方便的老人提供上門送餐服務。相比為健康老人所提供的項目，王小龍認為，為失能、半失能的剛性需求老人提供服務的項目應在交通便利、離醫院近的地段?！白詈秒x老人的家不太遠，方便子女探望和老人就醫。
寸草春暉養老院，目前入住了近80%的失能失智老人，剩余都是高齡老人。用王小龍的話說，以往的養老機構都比較獨立，不與社區發生任何關系，“但寸草不同，寸草是以居家為基礎，以機構為支撐，以社區為依托，在這樣的框架下構建的養老樣板?！贝绮荽簳熢诮邮帐?、高齡老人的同時，以機構為依托向社區、居家老人輻射服務，讓更多老人能夠實現就近養老。
寸草春暉探索的居家社區養老模式，還結合了志愿者服務的特點，為激勵更多志愿者的愛心行動，在寸草春暉特別設立了“愛心時間銀行”。每位志愿者都可將自己為寸草春暉養老院及其覆蓋社區老人的志愿服務時間，記錄并儲存下來，如果有一天，志愿者本人或志愿者的直系親屬（包括公公婆婆、岳父岳母等）需要長期入住寸草春暉養老院，這里將把志愿者們之前所儲存的志愿服務時間雙倍無償返還給志愿者本人和其親人。正因為采用這種模式，志愿者的積極性被極大地激發。據不完全統計，僅去年前來寸草春暉提供志愿服務的志愿者人次就近1萬6千余次。
“我們現在固定的志愿者有200多人。從幼兒園的小朋友到附近社區的七旬老人，各個年齡層次的人都有，他們每次都提供不低于2小時的志愿服務。年齡小的可以陪著老人讓他們享受天倫之樂，年齡稍大一些的，可以幫助老人做一些手工活。”負責寸草春暉志愿者招募工作的李娟說。
在北京金鼎軒餐廳從事設備維修工作的小伙子王峰就是其中之一，他經常無償幫助這里進行電腦、監控等設備的維修。三年多以來，他已經跟院里的老人相處得非常融洽，“如果隔個幾天不來，他們就像親人一樣都經常惦記著我。”王峰靦腆地說。
在王峰的行動和感召之下，金鼎軒餐廳員工固定形成了針對養老院的志愿服務機制，每周六上午九點到十一點他們都會出現在寸草春暉，陪著老人們打麻將、談心聊天或者幫助他們洗衣服等。
當問起為何那么熱衷于志愿服務時，“就是開心唄。”王峰害羞地說。
“寸草春暉”的這一模式引發了諸多關注，北京市民政局在2013年甚至將其作為一個典型案例，推薦給了包括《華爾街日報》在內的14家境外媒體。人口超過2000萬的北京，常住人口中老年人的比例已經達到了286.8萬，但目前已建成養老床位約8萬張，遠遠不能滿足需要。而在北京市的規劃中，到2020年前最少還將再建設8萬張床位。
對于寸土寸金的北京來說，交通擁堵、空氣污染、醫療衛生都是未來巨大的考驗，而社區養老或給即將到來的老齡化社會提供緩解之策。
成長中的煩惱
2012年7月，民政部《關于鼓勵和引導民間資本進入養老服務領域的實施意見》，其中提出對于民間資本舉辦的非營利性養老機構或服務設施給予一定的建設補貼或運營補貼，使社會力量逐步發展成為養老服務業的主體。
這一利好消息給民營養老機構帶來了曙光，但其進展卻并不順利。
“建設補貼高的時候能達到每張床位16000元，但我們拿不到”，王小龍說，因為其現在使用的物業樓宇是租用。王小龍算了一筆賬，如果寸草春暉一直保持滿員，想要收回成本需要8到10年。
“相對于民營養老院高昂的成本負擔，公辦的養老院完全不用考慮這個問題”，王小龍說，比如同樣是向老人收取4000元的入院費用，公辦院收取的4000元由于有政府補貼，成本忽略不計，反而有盈利，而民辦院需要承擔高昂成本。此外，護理人員的流失率是民營養老機構面臨的又一難題。盡管寸草春暉的10%流失率遠低于業內平均水平，但專業人員仍相當緊缺。寸草春暉50名員工中，專業護理人員40人，其余的十幾名非護理工作人員也是“身兼多職”。負責志愿者招募的李娟在接受采訪的間隙，要騎十分鐘的自行車給在附近住院的老人送餐。在食堂負責采購的劉好珠也經常在人手緊張的情況下去老人家中或者醫院送餐，甚至有時候半夜守門，給前來接送老人的救護車開門。
但王小龍覺得前景還是很光明，他說：“如果能夠在北京這樣的大城市里，建一批幾十張到一兩百張床小型化專業養老機構，像棋子一樣布到各個社區，做成品牌化、連鎖化模式，就可以覆蓋整個城市養老?！蓖跣↓堈J為這樣不僅可以通過固化人員、固化服務、固化流程、固化標準為居家和社區老人提供可持續、專業化服務保證，還能打造了專業品牌，帶動整個養老產業的發展。
但連鎖化發展的挑戰更高。作為一家民辦機構，目前房租和人員費用，幾乎能占到總運營成本的80%-90%。高昂的運營成本讓王小龍壓力很大，寸草春暉的生存發展狀況并不樂觀。
同樣是社區養老，與寸草春暉南北相對，在2012年成立起一家康泰養老公寓，其鼎盛時床位多達278張。但一年后就偃旗息鼓，只剩下30多張床位。剩余部分則轉租給一家連鎖酒店。
養老產業仍在起步之中，不同的市場選擇會有不同的市場結果。盡管社區養老解決了位置偏遠的問題，但是要解決發展問題并不容易。北京市目前共有養老機構400家，公辦性質的占到200家左右，市場顯然仍有很大空間，2013年10月，北京市政府出臺了《北京市人民政府關于加快推進養老服務業發展的意見》，其中明確，政府辦養老機構按照政事分開、管辦分離原則，通過委托管理、合作經營等公建民營方式，實現社會化運營。
北京市的醫養結合試點范圍正適度加快或擴大。“像我們寸草春暉或類似的非營利養老社區機構，面向的中、低端老人，又是非營利性質的養老機構，可否也給予一個機會，因為它們更需要這種支持?！蓖跣↓堈f。
1 高齡者居家風險分析
通過對相關理論文獻的回顧，本文從高齡者的老化人手，進而分析由于老化產生的身心機能障礙，采用風險分析的技術方法，進而分析高齡者居家照護環境中的風險因素；通過綜述對國內外居家照護與輔助科技的無障礙設計趨勢，進而分析輔具阻斷高齡者居家風險的可能性。
高齡者因生理上的老化，身體器官、組織、機能逐漸衰退，而導致健康程度的變化。根據研究，我國高齡者慢性病數據統計，可知高齡者的患病狀況通常表現為多種疾病，尤其是慢性病并發，且很多疾病在初期癥狀并不明顯，又由于高齡者對疾病的感知和敏感性比較差，因此導致高齡者患疾病的種類較多。
根據對多名高齡者進行的照護安壘方面的調查，高齡者照護過程中最容易發生的意外風險為：跌倒、墜床、窒息、誤吸、壓瘡、燙傷、凍傷、誤服、走失等。通過對以上意外風險的詳細研究，可知這些風險與高齡者的生理老化、疾病、居家產品或空間環境等因素密切相關。
2 高齡者機能-風險-設計系統
依前分析，建立起高齡者身心機能障礙、居家照護風險、輔具設計之間的聯系，形成高齡者機能一風險一設計映射，該系統的建立，將風險管理的概念引入高齡者居家照護與輔具設計領域，并將三者建立起聯系。
隨著高齡者生理機能方面的退化，生活中出現的障礙或疾病，使其面臨的風險也隨之增加，為了規避、減輕這些風險，需要不斷完善針對高齡者的居家照護體系和醫療救護機制。其中，醫護類輔具的設計應用尤為重要。通過分析建立高齡者機能障礙與各種風險之間的聯系，并轉化為設計要旨，使得輔具設計更具針對性和合理性。將高齡者居家風險與輔具功能需求建立的映射聯系，依其重要程度排列為：生理信息監測、SOS緊急呼救，緊急醫護救援、遠程居家監控、健康咨詢照護輔助、疾病防治資訊、輔助日常生活、定位與導航、定時提醒吃藥。據此，前五項都是遠程居家照護科技的服務功能需求，也驗證了高齡者輔具將與遠程居家照護科技結合的未來設計趨勢。
3 高齡者居家醫療照護輔助系統設計
基于以上研究，提出針對高齡者居家環境的輔具設計要旨，且進一步驗證高齡者機能一風險一設計系統對高齡者產品設計的指導性。依據系統，輔具設計針對高齡者機能障礙，借鑒無障礙設計之理念，嘗試有效減輕或規避高齡者居家風險，THC系統(Tele-Health Care System)設計是基于遠程居家照護輔助科技的具體案例，也是基于高齡者居家風險分析的輔具設計應用案例。
3.1設計概念
高齡者居家醫療照護輔助系統通過無線通訊技術，使高齡患者身上傳感器與系統的局域網絡串聯，系統又連接Web和電話網絡，自動監測、記錄、傳送生理信號到專業醫療機構，做到疾病預防、疾病診斷、遠程協助、臨床研究。提供與專業醫護人員便利的雙向互動模式，減少高齡者舟車勢頓，增加受照顧者活動的自由度及其疾病的自主管理能力。協助家庭照顧者的照顧活動與生活質量，并可以透過電話及網絡傳輸受照顧者在家時的生理及生活信息，克服空間與時間障礙，節省長期照護成本。通過實時傳輸的信息，有效地提升居家照顧的安全性與居家活動能力。THC系統可提供老人在家中發生意外事故的緊急通知，聯絡緊急救援系統及居家安全服務，可以避免老人在家中出現意外而無人照應或延誤就醫情況，并可加速意外事故發生后的搶救時間，提高照顧安全與照護質量。
打破時空限制，透過網絡傳輸的特點，能爭取診療時間，并提供慢性病患的教育與咨詢，也可針對老人平常一般的醫療、照顧、飲食等健康管理問題，提供立即的解決方案。網絡將醫院醫生及護理人員的專業知識與服務，提供給大眾。
3.2功能描述
為清楚說明THC系統的功能，詳細說明如下：(1)基礎生理信息和疾病因素的監測：測量體溫、心跳、呼吸數、血壓、心電圖、血氧比、肺功能等信息，監測肝功能、糖尿病、膽固醇及癌癥等發病癥狀。(2)定位與緊急救援服務：運用手機或GPS衛星定位系統，進行主動或被動的緊急救援服務，透過傳感器對環境、日常居家活動或行為模式等進行持續的監測與觀察，一旦察覺行為模式或習慣改變可以提早發現異常的征兆。(3)健康咨詢與人際互動的協助：運用通訊設備的影音互動功能，滿足受照護者的心理層面互動需求；透過遠程居家照護提供健康咨詢，服務項目包括：在線咨詢服務，健康信息服務、在線掛號、瀏覽電子病歷等功能。(4)照護服務的聯絡與協調：將遠方被監控者的生理信息傳送回監管中心，由監管中心的專業人員進行訊號的監控與回應。
3.3基于高齡者居家風險的產品設計
考慮到高齡者機能障礙導致誤操作的風險，遠程居家醫療照護輔助系統終端在操作界面的設計時充分考慮了高齡者人因與操作時的無障礙性。以電子藥盒為例，將詳細設計時考慮的要點有：操作的便捷性、符合使用直覺、多渠道信息反饋、容錯性設計、符合人因工程等。
