發布時間：2022-12-13 12:47:10
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[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2013）09（c）-0089-03
噬血細胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）以發熱、肝脾大、全血細胞減少為突出表現，伴有肝功能異常、凝血功能障礙，骨髓象中可見吞噬血細胞的異常組織細胞，起病兇險，進展急劇，不及時治療者病死率高[1]。目前尚無確切有效的治療方法，早期診斷、及時阻止炎癥細胞因子的瀑布樣釋放和精心的對癥護理是成功搶救的關鍵[1-3]。結核病（tuberculosis，TB）是由結核桿菌感染引起的慢性傳染病。早期合理應用抗結核藥物是治愈本病和控制傳播的前提[4]。2011年7月，第三〇九醫院結核四科收治1例重癥結核合并HPS的患者，經醫護人員的精心治療及護理下，患者病情好轉出院。現將護理體會報道如下：
1 臨床資料
患者男，16歲，主因“間斷發熱、乏力、盜汗5月余，咳嗽、咯痰、腹脹、水腫近1月”入院。入院時查體：體溫38.0℃，脈搏137次/min，呼吸50次/min，血壓116/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，精神差，嚴重消瘦，貧血貌，端坐呼吸，口唇無明顯發紺，四肢皮膚散在小瘀斑；口腔黏膜散在潰瘍，可見白色潰瘍面；雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音；腹部稍膨隆，肝脾觸診不滿意，莫菲氏癥（-），移動性濁音陽性，腸鳴音弱，左下腹可見腹腔置管，接引流袋固定良好，引流通暢；陰囊及雙足可凹性水腫。輔助檢查：血常規：白細胞（WBC）3.0×109/L，中性粒細胞（N）93.8%，血紅蛋白（HGB）97.7 g/L，血小板（PLT）34×109/L；血沉3 mm/h；生化：白蛋白（ALB）15.3 g/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）30.0 U/L，谷丙轉氨酶（ALT）51.5 U/L，谷草轉氨酶（AST）211.0 U/L，總膽紅素（TBIL）19.9 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）17.6 μmol/L，總膽固醇（CHOL）1.45 mmol/L，三酰甘油2.57 mmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）850 U/L，血清腺苷脫氨酶（ADA）132 U/L，C-反應蛋白（CRP）14.3 mg/L，Ca2+ 1.69 mmol/L，K+ 3.22 mmol/L，Na+ 127 mmol/L，Cl- 94 mmol/L；凝血：凝血活酶時間（APTT）51.8 s，纖維蛋白原（FIB）0.563 g/L，國際標準化比值（INR）1.65，前白蛋白（PA）35.6 %，凝血酶原時間（PT）19.5 s，凝血酶時間（TT）34.8 s，D-二聚體119 μg/L；血結明三項示TB快速卡（+）；降鈣素原（PCT）1.22 ng/mL，免疫球蛋白G 4.78 g/L，免疫球蛋白M 0.25 g/L，超聲波檢查：肝脾增大，盆腹腔積液。腹水常規：淺紅色，渾濁，比重1.022，蛋白定性試驗+/-，白細胞38×106/L，單核細胞95%，腹水生化LDH 853 IU/L，ADA134 U/L，Cl- 96 mmol/L，血糖（GLU）5.17 mmol/L，總蛋白（TP）5.1 g/L；腹水結明三項示TB快速卡（+）；痰培養G+球菌生長少量，白色假絲酵母菌中量，G-桿菌少量；便潛血強陽性，并可見少量真菌孢子，伴球菌增多。期間行骨髓穿刺及活檢。骨髓涂片示：增生活躍，M=69.5%，E=14.5%，M∶E=4.79∶1，粒系各階段比例大致正常，部分中幼階段細胞核發育不平衡，多數細胞胞漿顆粒多、粗；紅系中幼比例減低，紅細胞中心淡染區擴大，淋巴細胞比例形態正常，可見吞噬現象；骨髓活檢結果：（髂骨骨髓）內見小肉芽樣組織，行免疫組化檢查顯示CD3、GB、CD20、CD56、TIA-1均陰性，CD68及Ki-67為陽性，提示肉芽腫；分子原位雜交：EBER（-），不支持淋巴瘤診斷，不除外結核。
診斷為血行播散性肺結核、結核性胸膜炎、結核性腹膜炎、低蛋白血癥、肝功能異常、電解質紊亂、HPS。治療上給予大劑量激素沖擊；根據凝血情況每日輸注冰凍血漿、人血白蛋白、人凝血酶原復合物，并補充人纖維蛋白原；間斷予重組人粒細胞刺激因子升高白細胞；在強力保肝治療的基礎上盡早應用對肝功能損害較小的抗結核藥物異煙肼、鹽酸乙胺丁醇，向患者家屬交代不足18歲喹諾酮類藥物的禁忌，家屬表示同意后應用左氧氟沙星，應用硫酸依替米星兼顧抗結核及抗感染，予美平、夫西地酸鈉、氟康唑等抗感染治療，同時加強營養支持、糾正電解質紊亂、保護胃黏膜、調整腸道菌群失調及利尿等治療。期間患者出現神志改變、呼吸衰竭、血壓下降，予呼吸機輔助呼吸、多巴胺升壓，治療3 d后脫機拔管，治療10 d后患者體溫完全恢復正常，精神好轉，全身瘀點逐漸減少，水腫消失，肝功能明顯好轉，引流腹水明顯減少，PLT及HGB逐漸上升；逐漸減少抗感染藥物，加用鏈霉素及注射用對氨基水楊酸鈉加強抗結核治療。第20天后，血壓平穩，全身瘀斑逐漸消退，患者逐漸自己進食，WBC能穩定在正常范圍，PLT及HGB接近正常，凝血功能明顯恢復，FIB升至1.8 g/L。治療近40 d，患者病情好轉出院。
2 護理
2.1病情觀察
患者重癥結核合并HPS，病情危重，臨床癥狀復雜，病程中曾出現呼吸衰竭、血壓下降、高熱、肝功能障礙、凝血功能障礙、水腫、電解質紊亂、大量腹水、四肢皮膚散在小瘀斑、口腔黏膜散在潰瘍等情況。因此護理人員應注意觀察生命體征，體溫變化及熱型，皮膚黃染、水腫程度，黏膜及內臟出血情況[5]，咳嗽、咳痰、腹水情況，還需注意口腔、呼吸道、尿道等感染情況；隨時關注實驗室檢查的結果，如血常規、凝血機制、肝腎功能、電解質、血氧飽和度、血氣分析等數值的變化。如有異常，隨時報告醫生。根據病情制訂護理計劃，采取針對性護理措施，實施護理。本例患者入院初期，體溫偏高，嚴重消瘦，貧血貌，端坐呼吸，四肢皮膚散在小瘀斑；左下腹可見腹腔置管，陰囊及雙足可凹性水腫。護理人員針對患者的癥狀著重觀察患者的體溫變化、神志、呼吸頻率、、血氧飽和度、皮膚瘀斑、陰囊及雙足水腫及引流液的情況，及時發現問題，為患者的進一步治療提供依據。治療期間患者出現神志改變、呼吸衰竭、血壓下降，及時予呼吸機輔助呼吸、多巴胺升壓，治療3 d后脫機拔管，精神好轉，血壓恢復正常。
2.2 加強保護性隔離，預防感染
患者WBC減少、惡液質及大劑量激素沖擊大大增加了繼發感染的危險，因此做好預防感染，采取保護性隔離措施十分重要。入院后安排患者空氣流通，陽光充足的單人間病室，室內通風良好，保持空氣新鮮，室內溫濕度適宜，限制人員探視，準備專用血壓計、聽診器、皮尺等測量工具。病室內安放專用注射盤和搶救車。床邊交接班時，護士接觸患者前一律穿隔離衣、戴口罩，并用消毒劑擦拭雙手。嚴格無菌操作，避免交叉感染。加強基礎護理，保持皮膚及床單位清潔干燥，預防皮膚黏膜感染，加強口腔護理，飯后、睡前用西比氯胺漱口液漱口，患者入院時口腔黏膜散在潰瘍，可見白色潰瘍面，經過精心護理在入院1周內口腔潰瘍痊愈。
2.3 嚴格執行消毒隔離制度
TB是通過呼吸系統排出病原體，又經過呼吸道侵入健康人體而傳染的疾病。因此要采取呼吸道隔離。房間經常注意開窗通風，2次/d，由于患者體質較弱，開窗通風時注意保暖，預防感冒。每天用紫外線燈照射消毒1 h，每天用1000 mg/L氯消毒劑擦拭醫療器械、地面、家具、物品1次；患者使用的被服以及便器用500 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min后方可與患者其他物品歸類清洗[6]，患者被服要經常用日光暴曬消毒，患者的用品食具、痰液、嘔吐物都要消毒，特別注意患者痰液要吐在紙上或痰盂里，進行焚燒或消毒后倒去。患者使用的呼吸治療裝置均使用一次性無菌用品。
2.4 心理護理
由于本病預后差，病死率高，加之對該病的療效和病情恢復信心不足、骨穿和反復的血液檢查往往進一步加重了患者的緊張、恐懼心理[7]、另外患有重癥結核為傳染病，病程長，需長期服藥，需要隔離，患者易產生悲觀、焦慮、消沉、抑郁等情緒。而反復的病情告知及多次有創檢查治療等，患者及家屬表現為緊張和恐懼；經濟壓力及對患者預后的不確定，患者家屬比較焦慮、悲觀。因此護理人員鼓勵、關心、體貼、同情、安慰患者，評估患者的情況制訂相應的心理護理對策，并有計劃地進行疾病的相關知識的科普知識宣傳教育，醫護人員積極與患者及家屬溝通，爭取家屬和親友的配合，創造優美舒適的環境，充分發揮患者主觀能動性，有針對性地進行心理干預和支持性心理治療，用成功案例、其他患者的現身說法等多種方式，鼓勵患者及家屬樹立戰勝疾病的信心，從而消除和降低不良情緒反應。讓患者處于接受治療的最佳心理狀態，積極配合，加速疾病的好轉或痊愈。
2.5 營養支持
患者嚴重消瘦，貧血貌，惡液質，低蛋白血癥、電解質紊亂，同時由于患者應用大劑量激素治療，可能會導致胃腸道出血，在護理上要格外注意飲食護理。入院初期采取靜脈營養支持，入院1周后指導患者進食優質高蛋白、低脂、富含維生素的易消化食物，飲食宜柔軟，避免進食生、冷、硬、燙、粗糙、油煎炸以及辛辣刺激性的食物，少量多餐。護理人員對患者進行飲食重要性的健康宣教，由醫院專業營養師根據患者病情配餐，提供色、香、味俱全且營養豐富，有助于疾病恢復的飲食，鼓勵患者進食，患者住院期間體重平均増長1 kg/周。
2.6 對癥護理
2.6.1 氣管插管的護理 保證氣管插管位置的正確，氣管插管插入后妥善固定，班班交接、定時檢查；氣囊充氣應適度維持氣囊壓力在1.57～2.55 kPa。每4小時測1次；正確實施吸痰，保持氣道通暢，吸痰前后2～3 min加壓給100%的氧，以預防患者吸痰時引起的缺氧現象；加強呼吸道濕化，定時觀測患者氣道的濕化效果；加強口腔護理，防止意外情況發生，對患者每4小時進行1次口腔護理，每24小時更換牙墊、膠布、布帶后牢固固定。操作時加強防護，防止意外脫管，患者脫機拔管后每天進行兩次口腔護理，認真觀察口腔黏膜有無糜爛、出血、潰瘍等情況，必要時予藥物預防口腔感染。
2.6.2 腹腔置管抽液的護理 保持引流管通暢，定時觀察引流管的情況，防止管道阻塞。在幫助患者翻身及患者變換時，注意調整引流管位置，避免牽拉及誤拔引流管[8]。密切觀察引流液，注意觀察引流液的色、性質、量、味，準確記錄24 h引流量，做好腹部皮膚的護理，仔細觀察穿刺部位敷料，如有滲濕，及時給予更換，防止傷口感染[9]。防止逆行感染，每日更換引流袋，嚴格無菌操作，妥善固定引流袋，方便患者活動。
2.6.3 高熱的護理 患者入院初期一直發熱，最高達39.7℃。在給予小劑量解熱鎮痛劑同時予冰袋或頭部冷敷，如出現寒顫必須立即停用。患者因血小板下降而不宜用酒精擦浴，以防血管擴張皮膚黏膜出現瘀點、瘀斑，患者退熱時出汗較多，及時更換內衣、被單等，使患者感到舒適。囑患者多飲水。監測體溫波動及發熱時全身情況。患者10 d后體溫恢復正常。
2.6.4 出血的護理 HPS患者存在炎癥應激、低PLT、低FIB、肝功能損傷，導致凝血酶合成降低以及大劑量糖皮質激素應用，常有出血傾向，以消化道、皮膚穿刺部位、肺出血多見[10]。本例患者存在此類情況，護理時密切觀察全身皮膚黏膜有無出血情況，注意有無顱內、消化道、泌尿道及呼吸道等出血征象；告知患者避免情緒緊張和波動，改變時動作要輕柔，避免碰撞硬物及尖銳的物品，衣著要寬松，用軟毛牙刷刷牙，禁止挖鼻孔，飲食方面避免粗硬食物，不宜過熱等，本例患者在行深靜脈置管有創性穿刺后按壓30～60 min，并加壓包扎8 h，以防出血不止或生成皮下血腫。
2.6.5 用藥的護理 注意患者服藥的依從性，督促患者按時服藥，服藥時采用溫開水，如患者出現服藥困難或漏服時及時報告醫生，以調整給藥方式。HPS患者肝功明顯增高，可有一些胃腸道癥狀及黃疸，肝區疼痛及皮膚瘙癢等癥狀，也可出現電解質紊亂現象，另外大多數抗結核藥物對肝臟有損傷，護理中注意觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道反應，密切監測肝功能和電解質的變化，觀察患者腹痛、腹脹的動態變化及時了解病情，及時調整用藥，避免肝功能進一步損傷惡化。本例患者由于在治療過程中在強力保肝治療的基礎上盡早應用對肝功能損害較小的抗結核藥物異煙肼、鹽酸乙胺丁醇，同時加強營養支持、糾正電解質紊亂、保護胃黏膜、調整腸道菌群失調及利尿等治療。治療期間患者的肝功逐漸好轉，也曾一過性出現肝功反復，由于醫護人員發現及時，調整用藥及時，患者肝功很快恢復正常。
3 總結
HPS患者容易發生感染、出血、彌散性血管內凝血、多臟器功能衰竭等各種并發癥，死亡率高[11]。本例患者為重癥結核合并HPS的患者，由于患者病情兇險，出現多種并發癥，在治療護理時要爭分奪秒搶救患者的生命，注意密切觀察患者的病情變化，根據患者癥狀輸注紅細胞、PLT、FIB，給予抗感染、抗休克、抗結核等對癥支持治療和護理，還要做好心理護理，提高患者戰勝疾病的信心。根據患者疾病發展的不同時期，實施針對性的護理和健康教育， 還要兼顧結核的消毒隔離。從而減少各種并發癥的發生，降低病死率和復發率，提高患者的生存質量。總之，在護理本例患者中護理人員運用自己所學知識，理論聯系實際，實施在護理工作中，在醫護配合下使患者轉危為安。
[參考文獻]
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【關鍵詞】病例匯報；實踐及體會
為了提高護士在病例匯報的完整性和專科性方面的能力，我科施行在護理早交班中進行病例匯報，取得一定成效，現匯報如下。
1一般資料
呼吸科病人病情復雜、危重。全科床位40張，護理人員共15人，其中本科學歷5人，占33.3%，大專學歷8人，占53.3%，中專學歷2人，占13.3%。護士平均年齡27.2歲，
在呼吸科工作年限分別為10年以上3人（分別是護士長、主班護士、治療護士）、占20%，4-7年6人（為責任護士），占40%，1-3年6人（為三班護士），占40%。
2問題分析
呼吸科護理人員年資低，對病情觀察要點及護理重點掌握不全面，健康教育不能體現專科特色，專科知識有待提高。護士長質控及護理部歷次工作檢查發現，護士對病人病情掌握欠缺，病情匯報不全面、缺乏專科特色，主要表現在以下幾個方面：
2.1病情掌握不全面；病情觀察要點及護理重點不突出，尤其是三班護士；
2.2綜合分析能力欠缺，忽略了對基礎疾病及合并癥的觀察，將專科疾病與基礎疾病及合并癥的護理脫節；
2.3健康教育未能體現專科護理特色；
2.4在護理工作中，加入個人的主觀經驗，缺乏理論依據；
2.5語言表達能力欠缺，條理不清晰；
3管理措施
針對以上問題，與科室質量管理小組成員討論決定：自2012年8月開始，每天護理早交班后，由夜班護士進行5分鐘的病例匯報，責任護士給予補充、護士長進行點評，最后由夜班護士將該病例記錄在病例匯報本上，護士長給予修改。具體實施如下：
3.1第一階段（2012年8月）：每周一至周五的早交班，由一至五組責任護士分別為夜班護士指定要匯報的病人，夜班護士準備，晨會醫護交班、護理床頭交接班后，由夜班護士在護士站匯報病情，相應組的責任護士及其他組責任護士給予補充。
3.1.1第一階段小結：夜班護士普遍存在匯報病例時條理不清晰、內容及順序各不同，責任護士對匯報內容的認識也不盡相同，缺乏統一標準。
3.1.2對策：護士長制定病例匯報模板，先對責任護士進行培訓；夜班護士按照模板寫下要匯報的內容，再進行口頭匯報，責任護士給予補充；語言表達能力差的護士可暫不脫稿匯報，以增加其自信心。
3.2第二階段（2012年9月）：按照第一階段對策執行。
3.2.1第二階段小結：夜班護士在不脫稿情況下，能匯報病人基本情況。通過夜班護士的病例匯報、責任護士的補充修改及護士長點評，凸顯出各護士之間專業知識的差距。
3.2.2對策：護士長要求夜班護士及相應組責任護士對匯報病例所涉及的相關理論知識進行預習，各責任護士在提出補充修改意見時要以本土化護理常規為依據；護士長在點評過程中就匯報病例的相關內容進行提問，以便督促護士對疾病及相關知識不斷學習。要求在下一階段，表達能力好的護士可脫稿。
3.3第三階段（2012年10月）：按照第二階段對策執行。
3.3.1第三階段小結：通過本階段，責任護士（6人）在匯報病例方面，內容基本全面，條理清晰，1人次脫稿后內容表達不清；夜班護士中，有3人脫稿后病例匯報全面、條理，另外3人次脫稿后匯報內容不全、順序紊亂，但書寫內容比較全面。
3.3.2對策：護士長對病例匯報中的相關內容進行提問，回答不全的，若為共性問題，護士長組織一起學習；個別問題，護士長對三班護士進行個別指導，要求責任護士自學，然后找護士長匯報，落實自學效果。就語言表達能力欠缺的護士給予鼓勵，力爭在此基礎上有所進步。每周選擇一種疾病，反復強化護理人員在專科疾病的病情觀察、個性化護理及健康教育方面的能力，護士長根據病例匯報內容每日檢查護理措施落實情況，并給予護理人員反饋，以此規范護理行為。
3.4第四階段（2012年11月）按照第三階段對策執行。
3.4.1第四階段小結：通過本階段的強化，責任護士（6人）病例匯報內容全面，條理清晰，具有專科特色；夜班護士（6人）1人次口頭匯報病例內容不全，但書寫內容基本全面，能體現專科特色。
4 效果評價
護士在專科護理及專科教育方面掌握較好，能主動查閱教科書及相關文獻，將病人的專科疾病、基礎疾病及合并癥進行綜合分析，依據疾病的護理常規，制定護理計劃、實施并評價護理效果；并針對病情及時與醫生、病人及家屬溝通，提出合理化的建議，如病人心功能情況與實際不符，建議醫生修訂診斷、根據病情及時更改飲食及護理級別等，提高了醫生、病人及家屬對護士的滿意度；同時，也提高了護理人員主動學習專業知識的積極性，豐富了專科知識【1】，也鍛煉了護理人員的語言表達與溝通能力【2】。
總之，通過在護理早交班中進行病例匯報，護士能掌握病人的觀察要點及護理重點，并能將專科疾病、基礎疾病及合并癥進行綜合分析，以疾病的護理常規為依據，制定護理計劃、實施并評價護理效果，對病人進行專科化的護理教育，并針對病情及時與醫生、病人及家屬溝通，提出合理化的建議，提高了醫生、病人及家屬對護士的滿意度；在臨床工作中，護士應多與病人溝通【3】，健康教育增加了護士與病人溝通交流的機會，融洽了護患關系，增加了病人對護理工作的滿意度。病例匯報同時也提高了護士的語言表達能力和學習的主觀能動性，鞏固了護士的專業知識，為持續改進 “以病人為中心的責任制整體護理”質量、提高護士專科素質提供了新的思路。值得臨床推廣應用。
參考文獻：
[1] 李艷燕，杜海英，洪輝樊.護士晨會交班模式的革新與思考.當代護士，2009，（12）：121-122
關于醫院督查指導檢查情況匯報
為不斷提高我院醫院管理水平，持續改進醫療質量，確保醫療安全，改善醫療服務，提高運行績效，促進醫院健康的可持續發展，200x年x月醫院成立了醫療質量督查小組，針對醫院出現的若干問題，進行督查整改，具體工作情況匯報如下：
一、組成部分：醫療督查小組由由院務會、后勤辦公室、醫保辦公室和保衛科組成。
二、督查方式：質量督查小組采用流動負責制（每次由小組成員輪流作召集人）每月不定期的對醫院的各科各室進行督查，并做好督查記錄；每次督查結果應有督查小組成員、科室負責人和被督查當事人的簽字。
三、督查內容：
（一）醫護質量
1、病歷督查以南川市第三人民醫院病歷質量考核表為標準。
2、處方書寫是否規范，門診日志登記是否齊全，傳染病登記是否完整、及時上報。
3、是否有病人投訴醫療差錯、糾紛、服務質量。
4、督查醫護各項規章制度的具體實施情況。
5、儀容儀表：醫生護士工作時應衣帽整潔、不戴戒指、吊耳環、手鏈、不留長指甲、不彩繪指甲、不穿拖鞋，裙擺及大衣不得超過工作服的長度；護士工作時發不過肩。
6、護理質量標準：
（1）護理技術操作質量標準：合格率90—95%。
（2）護理文件書寫質量標準：合格率90—95%。
（3）臨床護理質量標準：
①護理計劃合格率﹥80%。
②模式病房開展率20—30%。
③特級、一級護理合格率95%。
④急救物品完好率100%。
⑤基礎護理合格率90—95%。
⑥褥瘡發生率0%。
⑦無菌物品無菌率100%。
⑧護理缺陷發生率：標準值，嚴重差錯﹤2件/年，缺陷自理正確率﹥98%，年護理事故發生率次數為0。
（二）學習記錄
1、科室學習記錄本：每次學習應有記錄。
2、科室醫生、護士學習記錄本：每次學習應有記錄。
3、對科室醫生、護士抽查提問學習內容。
4、抽查提問科室主任每次學習內容的具體執行情況。
（三）消防安全及設施設備
1、消防設施設備是否完好有效。
2、是否會使用消防設備。
3、是否對病人講解病房內嚴禁用火、用電取暖、煮飯，具體抽查住院病人。
4、病房內是否有住院須知。
5、督查各科室用的電爐、烤火爐、空調，人離開時是否關閉。
6、是否對所使用的設備進行日常保養（設備的清潔衛生打掃、出現故障是否及時上報）。
（四）清潔衛生、勞動紀錄
1、督查病房、公共地段是否清潔（標準：具體情況具體分析）。
2、督查科室辦公室是否清潔，有無亂扔果皮、剩菜剩飯現象。
3、是否有遲到、早退現象（上班時間15分鐘后到達為遲到，下班時間15分鐘前離開為早退，）。
4、是否按時交接班（交班者未提出異議屬按時交接班）。
5、上班時間是否有吃食物現象（早晨、中午、晚上就餐時間除外）。
6、上班時間是否有干私活現象（當班者不許帶孩子同時輸液）。
7、上班時間是否有賭博、玩游戲等現象。
8、值班是否有帶帶家屬、帶小孩、寵物的現象。
（五）財經制度
1、財務人員是否有未經領導同意就私自借公款與他人。
2、是否有醫護人員私自收費現象。
四、獎懲條例（試行）
（一）獎勵條例
1、科室：對全年督查各項工作位居前列者（包括業務收入），將作為評選先進科室的優先條件之一，榮獲年終先進科室，醫院給予獎勵現金x元；每一季度督查后，將評選優勝科室，榮獲第一者醫院給予獎勵現金x元。
【關鍵詞】微格教學法；護理專業；護理禮儀；應用
【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0248-02
微格教學法即Microteaching，又稱“微型教學”、“小型教學”等，源于1963年美國斯坦福大學，是指利用現代化教學技術手段，在實施教學過程中把課堂小型化，并且在訓練中有反饋、有分析，及時有效地指導學生提高技能的教學方法。此法于80年代傳入我國，結合國情和教育發展需要形成了本國的微格模式，運用各種教學活動中。護理禮儀是研究護理活動中禮儀的具體操作和運用的學說，是護理專業學生必修的一門實踐性和應用性很強的課程，有助于提高護士職業素質和禮儀素養。傳統的護理禮儀教學重理論輕實踐，忽略了課程的學習的目的是幫助學生塑造良好的護理職業形象。現將微格教學法引入護理禮儀的教學中，進行有益的探討，以期待能提高護理禮儀課程的教學效果，提高學生的職業素養，培養更多更優秀的白衣天使。
1 微格教學法的內涵
微格教學法是指在由現代教學設備的環境中，對教學內容進行分解，引導學生通過學習、強化訓練、實踐、反饋，最終熟練掌握教學內容的方法，其本質是，通過分解教學內容達到降低學習難度的目的。
2 微格教學法在護理禮儀教學中的應用
2.1教學內容 教學內容包括護士儀表禮儀、行為禮儀、言談禮儀、交往禮儀、護士日常工作禮儀等。
2.2教學對象 2012級中職涉外護理2個班和2013級中職護理2個班，共計106名學生。
2.3教學方法
2.3.1制定具體的教學計劃 計劃包括實踐前的理論學習和微格教學實踐（規范性示教、實踐練習、小組匯報、反饋）。
2.3.2護理禮儀的理論學習階段 理論學習是技能訓練的基礎，按照傳統教學方面對護理禮儀課程內容進行教學。
2.3.3微格教學實踐階段 由教師、學生、教輔人員組成微格教學課堂。先由教師或者通過視頻資料就本次課堂的技能進行規范性示范，比如護士的著裝、護士的頭部和面部妝飾、護士姿態、護士工作行為、言談禮儀、交往禮儀、護士日常工作禮儀等。每節微格課堂訓練一至兩種實踐技能，比如面部的化妝。將學生分成若干個組，每組4-8人左右。分組時要考慮每個學生的個性特征、學習能力等差異性，通過分組讓每個學生能各自發揮所長，充分調動每個學生的學習積極性和參與性。學生以小組為單位進行教學內容的實踐，利用現代技術教輔人員負責對學習過程進行錄制，教師在旁觀察學生的綜合表現。組織學生進行小組匯報表演，匯報過程進行全程錄制。各組全部匯報完畢后，各組之間發表各自的看法，同時教師對每組的表演進行總結評價。回放實踐訓練過程和匯報表演，教師發現此次教學過程的存在的優缺點，學生看到自己學習情況，尋找自己的不足之處。
3 教學效果
提高了學生自主學習能力。在微格教學活動中，學生是學習的主體，學生需要扮演扮演不同的角色，展示各自的形象，在攝像機下全程記錄，這勢必讓學生有緊張感，讓每一次實踐練習都積極認真參與，誰都不想被攝像機記錄下自己偷懶丟人的表現。
鍛煉了學生的人際溝通能力。在微格教學中，每一次進行分組教學，都是學生人際溝通的鍛煉機會，讓學生能真正融入教學中，使課堂環境融洽、流暢，使學生養成一種課堂交流的習慣。
多角度的評價方法。對學生的教學實踐活動進行及時反饋評價，從教師評、學生評、自身評等多角度進行評價。學生根據他人的客觀評價和自身的反思，重新制定方案后再實踐。這種教學法的目的在于讓學生在這種循環的教學實踐系統中，不斷地學習和運用每一種教學技能，積累實踐經驗，逐漸將護理禮儀的理論知識和實踐能力及經驗靈活。同時，教師也能在有限的時間內實現教學目標，取得較好的教學效果。
4 護理禮儀教學中應用微格教學法的要求
更新教學理念。理念是先導，只有建立科學的教育教學理念上，新的教學方法才有實施和發展的舞臺。護理教師的思想、理念直接影響教學的設計、效果和教學質量。
教學設備是硬件基礎，優秀師資力量是重要的軟件工程。現代齊全先進的教學設施是開展微格教學的硬件基礎和先決條件。在微格教學實施中，教師不僅需要具備教育教學方面的綜合理論素養，如護理禮儀、教學法、教學評價等，還應有調控課堂教學的能力，引導學生學習、及時反思的教學能力。這就是雙師型教師，即有“專業型”和“技能型”。
完善的評價體系。傳統學業成績的評價模式已經不適用于微格教學法。微格教學重點關注學生的技能訓練過程，應選用新的學業評價模式。微格教學的評價體系應當是全面、過程性的、客觀的、可操作性的。學生自我的評價、學生之間的互評、指導教師的評價有效結合；激勵性評價、過程評價、多元化評價有機結合；在理論知識層面和教學技能操作兩個方面結合進行評價；過程和結果評價相結合。同時，評價過程中應客觀、可操作性，引導學生發現不足之處，多鼓勵并幫助學生樹立自信心，。
作為一種新的教育理念和科學的教學方法，微格教學法對護理禮儀課程傳統教學做了必要的補充，發揮著重要的作用。同時對教師而言，微格教學能幫助提高教師教學能力和實踐技能。
參考文獻
[1]莊鳳娟，孫桂榮，孔凡紅.微格教學法在護理美學教學中的應用.全科護理[J].2010（6）.
1、充分發揮學生的主觀能動性、自主學習能力，加深印象，增強記憶由于各小組都有具體的任務，學生除了要自己理解問題，還要負責向其他各組講解。所以各小組都對負責的問題做了充分的分析，并仔細推敲匯報材料，認真研究。這個過程加深了對知識的印象，增強了記憶。
2、鍛煉了學生的表達能力、應變能力，提高了使用多媒體的能力由于各小組都要匯報所負責的問題，匯報過程也是鍛煉學生表達能力的過程。負責匯報的學生都有以下感覺：即使自己準備很充分，可是看到那么多同學看著自己，還是非常緊張，說話時語無倫次，詞不達意。這也說明學生需要表達能力的訓練，而這也正是一名護士將來從事臨床工作必備的一項重要能力。
3、增強了團隊協作能力由于PBL教學是分小組學習，在學習過程中小組成員間如何分工協作也是學生要考慮的問題，如果小組只分工不協作，僅靠個人力量很難圓滿完成任務。而小組中學生的能力并不相同，這更需要協作，以增加團隊協作能力。
4、活躍課堂氣氛，提高學習興趣在PBL教學中學生是主體，是課堂的主人，這能充分發揮他們的主體作用，調動課堂氣氛。由于每個人都有表現欲望，并期待得到同學的肯定、認同，獲得成就感，所以每位學生都會將自身最好的一面表現出來。
二、存在的問題
1、案例選擇偏難或偏易均會影響學生思路教學過程中筆者發現，案例的選擇非常重要，如案例偏易，學生重視不夠，易流于形式；案例偏難，若學生時間不充足，基礎知識不扎實就難以實現透徹理解。所以，案例的選擇需注意難易適中。
2、小組中容易出現學生積極性不一致的現象在小組活動中大部分學生都能跟其他學生合作，積極主動地完成各項任務，但也會由于自覺性、學習興趣等差異出現個別學生不積極，甚至沒有將精力投入到小組學習中的現象，而這部分學生的學習收獲將會大打折扣。
3、小組匯報者的講授水平、語言表達能力影響匯報效果在匯報過程中，學生的語言表達能力、情緒狀態等因素都會影響其匯報效果，有些學生因為過度緊張而只將匯報材料念一遍，沒有講解，致使講授效果較差，導致其他學生不理解或聽不清楚。
4、流于形式，不能很好地實現課程預設目標個別小組出現匯報流于形式，對其他同學的提問不能很好解答的現象，這無論對于小組本身，還是其他學生都達不到預期效果，不能實現PBL教學的目標。
5、耗時較多據統計，采用PBL教學法學生平均所花費的時間較多，甚至是傳統教學法的幾倍。完成一次PBL教學所花費的時間與精力遠遠大于傳統講授式教學所花費的時間與精力，學生壓力大。這也與目前我國主要采用傳統講授式教學形式，學生習慣于被動式學習有關。
三、建議
1、案例要嚴謹案例是學生學習的導引，是根據教學計劃、教學目標設置的，要在充分分析學情的基礎上，確定學生已經掌握的知識和技能，來設定本次案例中要求學生學習的內容。并且在問題設置上注意難易適中，可采用層層遞進的方式，逐一呈現，以免一開始就題目太難，讓學生無從下手。
2、科學分組，保證全員參與在分組過程中要考慮學生表達能力、表現欲望、學習成績等多方面的差異性，混合分組，將各方面能力相對較強和較差的學生分散開來，保證每個小組勢均力敵，沒有明顯偏差。小組成員相對固定，但小組分工要經常變換，特別是與其他課程中的角色要有區別，例如，匯報人不能同時承擔多門課程的匯報任務，以保證每位學生都有擔任每種角色的機會，不產生依賴感，全面鍛煉，以達到PBL教學法培養學生綜合素質的目的。
3、構建相應的評價體系構建相應的PBL教學評價體系，包括小組成員自評、互評，教師對小組整體評價及個人評價，小組間評價，最終效果評價等等，以評價學生在多個方面的表現，最終形成此次教學過程的評價。并利用評價體系約束、鼓勵、客觀地評價每位學生，增強其學習動力，增加小組榮譽感。
4、增強教師駕馭課堂的能力在PBL教學過程中，教師要起到整體調控、整體把握的作用，在出現跑題等狀況時及時干預。由于PBL教學法強調以學生為主體，教師要注意調控而不是講授，不要過多干預，以免使PBL教學最終演變為傳統講授法。
關鍵詞：中職護理 分組教學 學習討論
中圖分類號：G63 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）06（a）-0133-01
中職護理職業教育是培養與我國社會主義現代化建設和護理事業發展要求相適應的技能型人才，畢業生應掌握護理崗位必備的文化素養和基本專業素養，具有護理職業生涯發展基礎和終身學習能力。
在國家大力發展職業教育的新形勢下，為了適應衛生事業發展，我校展開了國家中職示范校建設工作，進行了人才培養模式改革、課程體系改革、教學模式改革、評價體系改革等一系列舉措來更好的培養人才。我校護理系在課堂教學中鼓勵新教法的探索與實踐，“分組教學”就是其中一項重要內容。
1 “分組教學”的優勢
1.1 體現了因材施教的理念
作為教育者，應該正視學生在學習態度、學習能力上的差異性，而傳統的“填鴨式”授課模式無視其差異性，從而難實現真正的有效教學。在專業課程中建構以學生為主體、以小組合作為主要形式的課堂活動，可以有效的激勵學生主動參與課堂、從自身水平去探究、以現有基礎去創新，發展個性特點，使學生的身心和智力得到協調發展。
1.2 體現了以人為本的理念
教育的本質是促進人的發展，而分組教學就是以學生為核心，關注學生，把學生看做教育的出發點和歸宿。可以使學生更好的學會學習，學會交流與合作，這與臨床病床管理也是相符合的；可以提高學生獨立學習、挖掘自身潛力，為職業生涯中繼續教育、終身學習打下良好的基礎。
1.3 體現了素質教育的理念
護理職業教育培養職業綜合素質高、專業技術應用能力強的技能型人才，這就要求在教學中以能力為本位，以就業為導向，以學生為主體。分組教學可以使學生通過觀察、思考、實踐，將書本的知識內化成自己的東西，為臨床熟練的技能操作做好鋪墊[1-2]。
2 “分組教學”的實施
2.1 實訓教學實施方法
（1）分組
將班級同學按組別分為4個組，每組10名學生，每組由1名實訓教師帶教。
（2）組內分操作隊
每組內由3～4位學生組成操作隊，隊成員互相幫助，共同完成實訓學習任務。
（3）實訓教師演示操作
實訓教師簡單講解實訓操作理論要點，并演示該項實訓操作技能。
（4）操作隊練習
操作隊1位學生在練習操作過程中，由隊其他成員指出、糾正其不足處；同時，組帶教教師巡視各隊的操作情況，針對出現的問題予以提醒。
（5）組間演練對比
練習結束后，每組隨機抽取2位學生，采取角色扮演方法，1位扮護士，另1位扮病人，由護士對病人進行操作演練。
（6）演練評價總結
由其他組學生對該組扮護士的學生的表現予以評價，指出其優缺點，最后由帶教教師針對共性問題進行指導和糾正。
2.2 理論教學實施方法
（1）設置層次教學目標
授課教師將教學目標分為三個層次，如案例教學的高層次目標為按輕重緩急原則說出三個以上護理診斷及相應措施，中等層次目標為按輕重緩急緩則說出兩個護理診斷及相應措施，低層次目標為說出首優護理診斷及相應措施；如傳統教法的高層次目標為學生能運用整體護理程序對不同疾病的病人實施護理措施，中等層次目標為學生能辨析病人的身體狀況、輔助檢查及護理診斷對應的護理措施，低層次目標為學生能說出疾病的病因，復述病人的護理評估情況與護理措施。
（2）分組
將班級同學按組別分為4個組，每組10名學生，每組隨機指定一位小組長。分組的依據是學生既往的學習情況、學生自我評價情況、班主任對學生評價情況，其中1組屬于班內“先進組”，1組屬于班內“提高組”，另外2組屬于班內“中等組”。
（3）學習討論
授課教師分組教學中以案例教學為主，學生預先預習本節課書本內容，教師先展示一與授課內容相關的疾病病例，由小組長將小組分為兩個討論隊，討論隊就病例展開討論。
（4）討論匯報
討論結束后，由提高組根據層次教學目標開始匯報，然后依次為中等組、先進組。組內其中1隊成員匯報時，可由另一對進行補充，最后由組長正式匯報。
（5）教師點評
匯報結束后，由授課教師對每個小組匯報的情況進行點評，在點評中講解分析授課內容。
3 “分組教學”優化教學效果
我校設計聽課情況調查表，對實施分組教學前后進行第一階段調查，經分析后實施分組教學可以更有效優化教學效果、促進學生學習興趣。
可見，分組教學使教學不再是單項式教師灌輸知識，而是學生主動的參與解決臨床護理實際問題的過程，聽課狀況極大的概述。
可見，分組教學使學生之間成為互幫互助的合作伙伴，有利于培養學生在實際工作中的團隊合作意識。
可見，分組教學使不同層次的學生根據自己的目標，發揮主觀能動作用，均能感受到完成學習任務后的成功體驗，有利于激勵學生不斷超越自我[3]。
4 “分組教學”階段思考
我校護理專業課程的“分組教學”，本著“實訓技能達到普通熟練、理論知識達到層次目標”的原則，仍然在有條不紊的實施和探索。現階段實施以來，分組教學促進了學生互幫互助、互相協作的團隊精神，考慮到了學生之間的差異，按照“以人為本、因材施教”的職業教育精神，達到了以學生為中心，以理論知識為基礎，以專業能力為主線，以職業素養為目標的實效。
孔子曰：“不憤不啟，不悱不發”，分組教學使學生根據自身的學習基礎展開有效思考分析和操作練習，而教師再恰如其分的予以點撥和啟發，不僅有利于學生的個性發展，而且符合職業教育與時俱進開展專業教學的要求[4]。
參考文獻
[1] 王新建.分組教學，全面提高[J].新課程，2010，3（1）：122-123.
[2] 范翠香，胡忭利，劉輝.項目式分組教學法在高職課堂教學中的應用[J].機械職業教育，2013（1）：29-31.
XX年護師的工作總結：采取多渠道提高護理隊伍的整體素質制定了護士教育培訓制度，護士考核制度，配套完善了護士規范化培訓及護士繼續教育實施方案，定周期，定培訓計劃，尤其是加大了對新護士及低年資護士的規范化培訓力度，明確了規范化培訓內容及要求，周期內培訓考核合格取得規范化培訓合格證后方可進入繼續教育階段。
引進了廣州總醫院護理教育學分管理軟件，試行護理教育培訓與護士工作考核信息化管理，將護士考核、工作質量、服務態度等以學分的形式進行管理，作為護士晉升、聘任、再次注冊的重要依據。
加強了“三基”及專科技能的培訓，今年護理部為培養實用型的護士，改變了以往考與做分離的做法，考試更加貼近臨床，采取現場考核與現場點評，實物示教與規范演示相結合，組織崗位練兵，在“5.12”護士節期間舉行了護理操作比賽，全年共組織理論考試。但由于部分護士思想上不夠重視，基礎較薄弱，培訓未達到預期目標。
加強了護士的在職教育，護理部組織安排了全院性業務學習，醫學`教育網內容為新理論、新技術及實用性知識講座，同時，護理部充分發揮院內局域網的資源優勢，及時上傳護理講座演示文稿，豐富了護士的學習內容，深受護士的。
外出參加短訓班及學術交流，外出學習人員回院后向護理部進行了口頭或書面的學習情況匯報，并安排科內、院內學習傳達，但年初的培訓計劃未完成。
嚴格執行規章制度是提高護理質量，確保安全醫療的根本保證。
1、護理部重申了各級護理人員職責，明確了各類崗位責任制和護理工作制度，如責任護士、巡回護士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現象。
2、堅持了查對制度：(1)要求醫囑班班查對，每周護士長參加總核對1-2次，并有記錄;(2)護理操作時要求三查七對;(3)堅持填寫輸液卡，一年來未發生大的護理差錯。
3、認真落實骨科護理常規及顯微外科護理常規，堅持填寫了各種信息數據登記本，配備五種操作處置盤。
4、堅持床頭交接-班制度及晨間護理，預防了并發癥的發生。
二、提高護士長管理水平
1、堅持了護士長手冊的記錄與考核：要求護士長手冊每月5日前交護理部進行考核，并根據護士長訂出的適合科室的年計劃、季安排、月計劃重點進行督促實施，并監測實施效果，要求護士長把每月工作做一小結，以利于總結經驗，開展工作。
2、堅持了護士長例會制度：按等級醫院要求每周召開護士長例會一次，內容為：安排本周工作重點，總結上周工作中存在的優缺點，并提出相應的整改措施，醫學教。育網搜集整理向各護士長反饋護理質控檢查情況，并學習護士長管理相關資料。
