發布時間：2022-12-04 08:08:17
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【關鍵詞】心內科；帶教；臨床實習
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）01-0444-01
臨床帶教是提高醫學生實習質量的重要環節，是提高醫學生處理實際問題、鞏固理論知識并將其運用到臨床實踐的重要階段。心內科內容多、難點多、急危重搶救多，因此心內科是實習的難點和重點。尤其是心臟聽診、心電圖圖譜的辨認，同學們普遍認為不宜掌握，一直是學員學習和教員授課的重點及難點［1］。如何在短暫的實習期內，將課堂所學到的理論知識應用到臨床實踐中？因此臨床醫生的帶教工作就起到了至關重要的作用。本文就如何提高帶教質量和實習質量探討如下。
1 加強帶教醫生的責任感：臨床實習中人人都是教師，各個都管學生，責任得不到明確落實［2］。部分醫生只忙于自己的工作，對實習生的帶教沒有詳細的計劃、要求，對如何接診、問診、處理常見病、多發病及危重病人的搶救沒有一一的進行講解。因此在帶教實習生時要選擇技術和理論水平較高的有良好醫德醫風的臨床醫生，明確帶教醫生的職責，完成好醫學知識的傳授教育任務。
2 加強帶教醫生的專業知識能力：在醫學領域中醫學科學技術發生著日新月異的變化，這就要求帶教老師要不斷提高自身的知識儲備，不僅幫助學生了解到學科的最新發展，同時提高自身的理論及診療水平。因此應鼓勵臨床醫生不斷學習，深入鉆研。
3 培養實習生的學習積極性：臨床學科是一門推理性極強的實踐，是醫生就掌握的專業知識和思維能力相結合，經過反復、縝密的分析整合，最后得出診斷治療方案［3］。帶教過程中要加強此方面的訓練，查房時應鼓勵學生積極大膽的提出自己的診療意見，調動學生參與分析的積極性，正確時給予鼓勵，錯誤時及時糾正；及時糾正不正規的檢查手法，耐心指導學生掌握心肺檢查的正確手法；鼓勵學生草擬醫囑，帶教老師把關，并耐心指導。 心電檢查儀器的使用要耐心指導，盡量放手讓學生操作。給予學生更多的動口、動腦、動手的機會。
4 注重實習生醫德的培養：臨床帶教醫生對實習生良好醫德的培養起著重要的作用，在傳授知識的同時，時刻不忘教育救死扶傷、全心全意為人民服務、急病人所急、向病人所想的意識。心內科的患者大多數平時臥床時間較長，很少活動，有較重心理壓力且情緒急躁， 帶教中建議學生進行換位思考，多與患者溝通，及時給予心理疏導，建立良好的醫患關系。
5 加強病史采集、體格檢查、病例書寫的規范性：病史采集和正確的體格檢查是心內科實習的主要內容，是疾病正確診斷的關鍵環節。病史的詢問要全面，如胸痛的性質、部位、程度、誘因、伴隨癥狀等，加強學生對胸痛的全面了解，對診斷提供幫助。聽診是心內科實習的難點，帶教時選擇典型雜音病例，指導學生反復聽，細致講解，加深認識。不斷強調實習生病例書寫、病程記錄等相關醫療文字的規范性和系統性，以免造成不必要的矛盾或醫療糾紛。
6 培養科學的臨床思維：循證醫學是20世紀90年代初在經驗醫學基礎上興起的一門指導醫學實踐的方法學［4］。循證醫學將幫助培養用醫學文獻解決臨床問題的能力，將醫學研究的結果用于臨床實踐［5］。帶教醫生應鼓勵學生多查閱資料，拓展自己的知識，彌補課本的局限性，勇于探索思考，在臨床資料中學會歸納分析，培養解決問題的能力，逐步形成運用科學的、全面的縝密的思維方式去從事臨床工作。
總之，臨床實習是醫學生進入臨床實踐的過度階段，實習的好壞是影響今后臨床工作的重要因素，因此要從諸多方面努力，讓學生盡可能學習到更多的臨床知識，使之成為優秀的高素質臨床醫生。
參考文獻：
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關鍵詞：內科；男護生；臨床帶教；教育
隨著醫學的不斷發展及護理理念的更新，男護士已越來越多地走上護理崗位，然而受社會偏見、傳統觀念、專業特點等因素的影響，在臨床實習階段男護生便開始遭遇理想與現實的矛盾碰撞，從而導致男護生存在不同程度的心理壓力：主要表現為學習主動性不夠，與患者和家屬的溝通交流差，護理操作掌握較慢等。如何根據男護生的特點，搞好臨床護理教學， 成為臨床帶教老師帶教過程中的一個不可忽視的問題。
1內科男護生臨床實習中存在的問題
1.1 職業心態不穩定，缺乏職業歸屬感 男護生選擇護理專業的主要動機是容易就業和有相對穩定的收入[1]。有數據資料顯示，男護生對臨床護理工作的忠誠度普遍較低，愿意在將來從事護理工作的男護生所占比例僅為6.4%，其余男護生僅將護理工作作為就業的跳板，或完全不樂意從事相關的護理工作[2]。受到社會傳統觀念和實際臨床經驗等因素的顯著影響，男護生的社會認同感普遍較差，導致其往往存在著程度各異的被忽視感。此外，由于男護生的人數相對較少，因此其往往缺乏符合其自身形象的護士服，只能身著醫生或醫技工作服；醫院沒有男護士更衣室和值班室，在實習過程中頻遇尷尬，缺乏歸屬感。
1.2角色敏感性強 現在社會普遍認為護理工作是女性的工作，當男護生出現在病房時，患者及家屬都以異樣、好奇的眼光注視他們；男護生對自身角色有一定的排斥心理，特別介意帶教老師、臨床醫生甚至患者對其選擇護理專業的好奇、他們對此類問題的詢問會產生反感。尤其在做一些操作遭到患者和家屬拒絕的時候，他們對自己男護士身份有極大的厭惡心理；一部分學生在受到挫折后還會出現逃避，如通宵上網、經常遲到、早退或放棄學業的現象[3]。
1.3 操作能力差 護理操作的細致、煩瑣相比女性的耐心、細心而言、男性在做這些工作的時候操作水平和質量比女性要差，同時也不愿意帶教老師當著患者的面指出他們操作中存在的問題。
1.4 溝通能力較差 女性溫柔細膩，且相對比較耐心細致，且有著語言交際能力的明顯優勢，這正是男性所缺乏的，致使其往往難以與患者及其家屬進行有效的溝通，并且羞于介紹自身的身份，導致其在為患者介紹臨床護理常識和疾病基礎知識過程中的參與度和熱情往往較差。此外，由于男護士的數量較少，患者及其家屬難免會將男護士誤認為實習醫生，所以很少會主動向他們詢問疾病的基礎知識和臨床治療的進展情況；此外，內科帶教老師往往是以女性為主，導致男護生與其進行交流的程度較低，在面臨實際難題時也羞于問詢，可嚴重影響其實習的效果。
1.5 缺乏學習興趣 如上文所述，男護生對臨床護理工作的認可度普遍較低，此外，受到傳統觀念的影響，男護生會存在著"在臨床中，醫師才是唯一重要的，而普通護士僅僅起到協助作用"等認識上的誤區。在實際工作中，即使護士工作比較繁重，但是患者及其家屬往往會較為看重主治醫生的意見和建議，導致男護生產生容易產生不平衡心理，不利于調動其學習的主動性、積極性和創造性。而在面對繁雜的生活護理工作如大小便護理等的情況下，男護生又會錯誤地認為臨床護理工作過于繁瑣和平凡，沒有發展前途，因此便會排斥或抵觸理論知識以及操作技能的學習，導致其學習意識普遍較差。
1.6從業率較低 男護生畢業后愿意從事護理工作的學生并不多，主要與社會對從事護理職業的認可程度低、護士社會地位低[4]。部分男護生由于對醫學有著好奇、崇拜等心理而選擇護理專業，而當其真正開始臨床實習之后，在繁忙的工作中容易出現失落感和落差，導致其職業心態難以穩定，有的甚至會中途放棄所學的護理專業。
2對策
2.1優勢教育 通過分析男護士的優勢，來幫助他們認識到男性在護理工作中是不可或缺的。
2.1.1 男護士的優勢 男性思維活躍、邏輯性強、遇事沉著冷靜、處事果斷；接受新信息快，創造性強，尤其對高新技術和機械設備掌握較快；同時男性在擔任繁重體力勞動時具有體力上的優勢；遇到突發事件時控制能力強，應變能力普遍較強，其自身的穩重果敢的性格特征可以有效地增強患者及其家屬的信任感。此外，由于護理工作同時需要腦力和體力的有力支撐，屬于一種高壓力的臨床職業，日常工作量較大，為了有效地避免各種差錯和意外事故，特別是在手術室、門診急診、ICU、精神科以及血液透析室等重要科室避免各種安全事故，需要護理人員既要有充足的體力，又要具備果敢等性格特征，而男護士有助于各種護理資源實現有效的優化組合，能夠顯著地提高護理工作的效率，優化其工作效果。
2.1.2男護士特別受男患者的歡迎 據臨床觀察，男患者比女患者更愿意接受男護士的護理，女護士在給男性患者進行導尿、備皮等操作時會出現不同程度的尷尬情形，所以在涉及隱私的操作中，男患者可以欣然接受男護士的護理。
2.2保護男護生的自尊心
2.2.1尊重男護生對職業的選擇 在臨床帶教工作中帶教老師應提醒自己和周圍人，不要過分關注男護生選擇職業的動機，避免反復詢問他們學習護理的目的和想法。
2.2.2成功體驗第一次操作，形成良性循環 男護生最缺乏的就是臨床實踐中的成功體驗，順利得到第一位患者的認同和接受，會給男護生極大的鼓舞和信心。因此，帶教老師應該找一位愿意配合且操作條件好的患者作為護生第一次操作的對象，并向患者宣傳男護生的優勢，向患者解釋學生實習的重要性并取得患者的配合。讓學生從心理感受到一種被尊重、被接納。在護生成功地完成操作后及時給予表揚以增強男護生的自信心。
2.2.3多鼓勵、多表揚 針對存在操作失誤的男護生，需要注意避免在患者和家屬以及同事面前對其進行指責，注意方法和語氣，指出缺點的同時肯定優點，要重視對其自尊心以及自信心等進行有效保護。此外，如果男護生在實際工作中遇到困難如遇到患者的拒絕時，帶教老師需要學會換位思考，既要能夠從患者及其家屬的角度去分析實際問題，同時也要交會男護生爭取的處理方法，使其保持冷靜和清醒，學會加強與患者之間的溝通，為其耐心解釋，以增強患者配合治療的積極性和主動性。而男護生絕不能自暴自棄，失去信心，更不可對患者產生冷漠情緒。
2.3提高綜合素質
2.3.1培養嚴謹的工作作風 在實習過程中，無論是護理操作技術，還是各種生活護理，都嚴格要求男護生完成。操作時嚴格遵守操作規程，使他們認識到護理工作的嚴肅性、特殊性、讓他們懂得敬畏生命。逐漸讓男護生養成嚴謹、求實、認真負責的工作作風。
2.3.2提高理論水平與技術操作水平 大部分男護生在學校學習時，由于對護理專業的偏見，缺乏學習的主動性，理論知識掌握不好，到臨床后更不能將理論與實踐相結合。帶教過程中不要用灌注式教學，不能使學生始終屬于被動的地位，以免挫傷其學習的主動性、積極性以及創造性的過發揮，限制其個性的良性發展。多數情況下，男護生的自尊心普遍較強，習慣于獨立思考并分析問題，因此，在實際的過程中，帶教老師要扮演好支持者以及輔導者的角色，要善于啟發學生進行獨立思考，以逐步提高其判斷的能力和分析總結能力，全面地調動其主觀能動性。結合實際患者溫習理論知識，使理論知識掌握的更系統、更牢固。強化各種技術操作，按操作標準嚴格要求，幫助男護生反復多次地練習操作的每一個細節，并強調操作中的關鍵動作，傳授操作技巧，讓學生熟練掌握各項操作，以不斷提高他們的技能水平。
2.4提高溝通交流能力
2.4.1做好護患溝通 帶教老師必須幫助他們克服心理難關，正確認識自己的護士角色。帶教老師應教會學生如何與患者進行溝通交流，使學生掌握溝通技巧；如培養男護生學會運用微笑，從對方感興趣的話題入手，將自己所學的知識傳授給患者。讓男護生切實體會到護理專業知識的重要，明白患者真正需要的是高質量的護理，而不是護理工作者的性別。同時帶教老師應注意自身形象，按禮儀儀表的要求為患者服務，給學生做好示范，不斷提高男護生與患者及家屬的溝通技能。
2.4.2做好師生溝通 在實習過程中，帶教老師要培養自己的耐心，要學會尊重、理解學生，在借助于自身專業知識的基礎上，學會關心以及愛護學生，要善于了解和分析男護生的實際心理狀態和主觀訴求，加強與男護生進行交流和夠用，以及時地發現其在實際工作中所面臨的各種問題，并要及時地對其進行相應的指導，以實際行動贏得患者與家屬乃至社會的認可和贊譽，逐漸增強男護生的挫折承受力。
3結論
男護生的出現為護理隊伍的健康發展注入了活力，要把他們培養成優秀的護理人才，除了男護生自身的努力外，需要社會的支持和理解，更離不開臨床老師的指導。作為臨床帶教老師應根據男護生的特點因材施教，使男護生能快速地進入護士角色，樹立正確的職業觀，自信的地走向工作崗位，并在以后的工作中發揮其獨特的作用。
參考文獻：
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方法：調查對象為在我院腎內科實習的100名醫師生，按時間不同將其分為教學組和傳統組，對50名教學組醫師實習生采用目標教學方法進行帶教，對50名傳統組醫師實習生應用傳統教學方法進行帶教，待實習結束時對2組醫師實習生進行考試，對比2組?？评碚撝R掌握程度和操作能力的不同進行研究探討。
結果：2組通過成績比較，得出采用目標教學方法帶教效果佳，教學組專科理論知識掌握程度和操作技能得優者較傳統組多，兩組差異顯著，有統計學意義（P
結論：目標教學方法在腎內科實習醫師中的應用，完善了課堂教學結構，增強實習生學習的主動性，提高了帶教老師的教學質量，讓腎內科實習醫師在較短的實習期間內，以最快最好的方式掌握和理解護理工作的重點和難點，為其培養了實用型的護理人才，使實習生取得良好的實習效果。
關鍵詞：目標教學法腎內科實習護生帶教
【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）03-0150-01
醫師實習生的實習在于理論聯系實際，使已掌握的基本理論知識得以鞏固，提高臨床操作能力，是其理解服務意識、掌握并提高操作能力、培養專業素質的綜合性關鍵環節。醫師實習生在實習期間定期輪轉科室，學習每個科的?？浦R，但是出現各科室間的出科考核理論成績和操作能力不理想，總結其原因基礎理論知識不扎實，臨床中對技能操作太感興趣，忽略了?？评碚撝R的重要性。為了醫師實習生在較短的實習期間內最大限度將理論與實踐相結合，全面掌握?？评碚撝R，本文將目標教學法應用于腎內科護生實習帶教中，并與傳統帶教方法進行比較，臨床效果顯著，現報道如下[1]：
1臨床資料和方法
1.1一般資料。調查對象為2011年1月-2011年12月在我院腎內科實習的100名醫師實習生，按時間不同將其分為教學組和傳統組，2組人員年齡均為20歲～25歲，男50名，女50名，均為中專、大專、本科學歷，兩組醫師實習時間均為六個月。兩組醫師年齡，學歷、實習時間比較，無顯著差異，具有可比性。
1.2方法。按其實習時間不同，將2011年1月-2011年6月在我院腎內科實習的醫師實習生設為傳統組，將2011年7月-2011年12月在我院腎內科實習的醫師實習生設為教學組；傳統組采用傳統帶教方法，醫師實習生進入科室后由科主任集中介紹科室環境、管理要求和實綱要求，然后分配帶教老師進入實習狀態，由帶教老師在工作中邊操作邊講解，實習結束出科時進行理論及操作考試；教學組采用目標教學方法進行帶教，醫師進入科室后由科主任常規宣教介紹科室環境、規章制度、科室特點、常見問題，制訂具體的教學內容和目標，包括掌握腎臟的生理功能、掌握腎內科病人的飲食特點、掌握腎性高血壓的護理要點、掌握急性腎衰竭的臨床表現及治療要點、掌握慢性腎炎的臨床表現及治療要點、掌握急性腎小球腎炎的臨床表現及治療要點、掌握腎病綜合征的臨床表現及治療要點、掌握腎穿刺術的觀察要點及治療措施、掌握腎性水腫的特點、正確指導病人用藥、做好病人的健康宣教，然后分配帶教老師進入實習狀態，由帶教老師日?？己寺鋵崒嵙暽膶W習情況；實習結束采用與對照組一樣的試卷進行理論和操作考試。對2組?？评碚撝R掌握程度和操作能力的不同進行比較，得出結論[2]。
1.1教學安排不合理
內科學教學涉及面廣,包括心血管﹑呼吸﹑消化﹑泌尿﹑內分泌代謝﹑血液等重點系統,理論學習重點內容多,臨床基本技能、基本操作的實踐操作內容相比外科學較少。教師在帶教內容上過多側重于理論教學結合病例分析教學,以達到強化內科理論教學的目的,在一定程度上對實習教學過程對臨床基本技能操作的培養訓練有所忽視。同時,在教學安排上具有不合理性,其中臨床基本技能培訓課時分散安排在各系統實習教學中,課時具體時間規定不明確,易導致帶教教師對其忽略。加之醫院技能培訓室對實習醫學生開放時間較少,學生動手機會減少,導致技能培訓和理論教學脫節。
1.2實踐技能課在臨床中開展難度較大
近年來,由于學生“雙選”就業、報考研究生和患者維權意識增強等因素對臨床實習的沖擊,使實踐教學環節受到一定影響[1]。隨著人口數目增多和經濟條件不斷改善,目前醫科大學廣泛擴招,醫學生逐年增多,小組實習人數每組多為12人以上,學生實踐操作機會減少。新形勢下的醫療環境較差,臨床醫療工作開展難,醫患糾紛多,患者對實習醫師不熟悉、不信任和不配合等多種因素,均導致實習醫師在臨床實踐技能培養上的困難。臨床工作任務多而繁重,實習醫師的很大一部分時間都用在書寫病歷和開化驗單上,同時,帶教教師不實行脫產教學,既要負責管理病患,又要管理實習醫師,在時間和精力分配上不合理,導致顧此失彼的局面。
2在內科實習教學中提高臨床實踐教學的對策
2.1醫院及學院管理層
加強重視臨床實踐技能教學醫學生實習的好壞直接影響到未來醫師隊伍的素質,確保實習質量是醫學院校教學管理人員的職責和義務,也是教學質量監控的重要方面[2]。醫院及學院管理層對內科實習教學中臨床實踐技能教學的重視,可以從源頭上對其起到良好助推作用。保證各內科教研室、帶教教師和實習學生人手一冊教學大綱及培訓手冊,要求統一掌握規范化標準。培養一批考核專家,建立統一考核標準,包括出科考核和統一考核時間及相關細則。在條件允許范圍內規定各科室派出一對一導師制,一名醫師負責一名實習學生的全程培養。
2.2重視和強化臨床實踐技能教學在臨床工作中的開展
首先,帶教教師言傳身教。教師在臨床工作中的表現可以影響到學生對臨床工作的態度,包括對疾病的處理能力和臨床技能操作熟練程度,優秀的教師可以通過自身的感染力,讓學生在思想上要充分認識到在實習階段所接受的實踐技能培訓對于他們在今后專業的醫療工作中的重要性。其次,在日常工作中注意教師和學生互動。以呼吸內科實習期間為例,帶教教師在日常的查房工作中根據各個患者的疾病特點,一一強調呼吸系統疾病相關需要掌握的內容,相關疾病包括慢支炎、慢阻肺、哮喘、肺炎、肺結核、氣胸等常見疾病的問診特點、鑒別診斷思維以及病歷書寫的要求。系統規范實習醫師的肺部體格檢查的手法,包括肺部的視、觸、叩、聽的手法統一,盡量讓實習醫師在患者身上做體格檢查,在病房手把手一對一教授,同時在檢查完畢后讓實習生匯報體檢結果,分析陽性體征意義,并檢查在體檢過程中是否存在錯誤手法和漏查項目等,之后提出一些相關問題組織實習生討論。在實踐操作方面,如胸腔穿刺術,教師應在穿刺前利用多媒體視頻教學對實習生進行理論知識強化,包括胸腔穿刺術的適應證、禁忌證、操作步驟和操作注意事項。在患者身上示范教學時,可選一名實習生做為助手,強調愛傷觀念,規范無菌操作,同時力求讓實習生觀摩每一操作步驟。通過一至兩次的示范教學及實習生熟練掌握操作規程后,可以讓實習生擔當術者,在患者身上進行實踐操作,教師從旁指導。另外,在日常工作中,注意培養實習醫師和患者的交流,鼓勵實習生多接觸患者,分配主管病床的實習醫師,增加醫患溝通機會,培養患者對實習生的信任感以及實習生的良好醫德,以便更好的在臨床工作中開展實踐技能培養。
2.3強化臨床實踐技能教學
首先,我校已經建立現代醫學模擬人培訓系統和標準化患者系統技術,配有系統體檢和模擬診斷培訓室,設備先進完整。各附屬醫院投入資金建立了臨床模擬實驗室,為醫學生的實習提供先進的模擬臨床條件。充分利用模擬臨床實驗室對醫學生進行一系列強化培訓,可以在實習生入院以后,分期分批組織醫學生進行臨床基本技能的強化培訓,幫助醫學生將臨床中所學的知識系統化、規范化,讓醫學生親自在模擬人身上操作,從而檢測他們掌握知識的情況,糾正其不足之處,也增加醫學生的動手機會,提高其實踐動手能力,彌補臨床機會少的不足。應用標準化患者,使學生在臨床工作之余,有更多實踐面對面接觸患者的機會。其次,應用多媒體教學在醫學實習教學中的優勢。隨著科技的發展,多媒體教學已經成為醫學教育中必不可少的輔助手段。在臨床實習期間,由于醫學生人數多,工作任務繁忙,帶教教師大多不可能做到針對患者病情一一對實習醫師進行解釋,把重點病歷和相關資料進行多媒體整理回放,加強實習醫師對各個知識點的系統記憶和對疑難病例的認識。同時,多媒體在實習教學中可以提供系統體格檢查和“三穿”形象的、直觀的視頻教學指導,有利于實踐技能的培養。
2?4統一考核,以考督促實習醫師重視在內科實習期間的臨床實踐技能
【摘要】針對臨床教學存在的問題,云浮市人民醫院在全院實行標準化管理,努力提高臨床教學的質量,制定了與臨床教學相關的多項制度、職責和流程。進一步強化了臨床教學的管理。本文聯系我院臨床教學實際,總結了主要的內科臨床教學實踐經驗.以期引發更深層次的思考。
【關鍵詞】臨床教學;內科;實踐
臨床教學實習是理論知識與臨床實踐聯系的橋梁,是培養學生逐步建立科學的臨床思維方法、提高分析問題和解決問題能力的重要教學階段:是繼續完成和達到教學計劃所規定的目標的最后環節,是整個教學計劃的重要組成部分。近年來我院針對影響內科教學質量的原因進行了認真分析.找出對策.加大對內科實習生的管理,增強內科帶教安全意識.盡可能提高臨床教學質量。
1 加強臨床教師的帶教意識,提高師資隊伍的整體素質
我院是一所公益性教學醫院,除了具有救死扶傷的共性任務之外.還具有培養高素質醫學人才的責任。一直以來,我院在教、醫、研三個方面瓦相促進、協調發展,并始終堅持重教強醫、科技興院的辦院方針,把提高臨床帶教老師的素質放在首位。選派教學意識強、臨床經驗豐富、工作負責、思想端正的教師承擔實習生教學任務,并且分出承擔大學、大專、中專醫學生教學任務的層次,并與職稱聘任掛鉤。另外,對帶教老師實行聘任和任期制.每年對帶教老師進行業務培訓和資格考核,評學評教,在已設立優秀教學科室獎、優秀帶教老師獎的基礎上加大獎勵力度。提高老師的帶教積極性。從而鼓勵帶教老師不斷進步。
近年來,針對臨床老師帶教工作出現的問題,相繼修訂出臺了《臨床教學管理制度》、《臨床帶教與住院醫師培訓導師職責》、《臨床教學工作考核標準》、《?？?住院)醫師培訓工作考核標準》等規章制度。通過制定一系列臨床教學管理規范化、科學化、現代化的規章制度.使臨床教師認識到,帶教老師不僅是知識與技能的傳授者,也是合格人才的塑造者。在全面推進素質教育的今天,教學醫院必須提高臨床教師的帶教意識,認真肩負起教書育人的重任。鼓勵教師多學寫論文。把教學質量作為年度考核獎懲的重要標準。加強教學查房,每次查房做到有督導,有改進。從而調動了臨床帶教老師的積極性,提高了內科臨床教學質量。
2 加強素質培養和管理
加強動手能力的培養.促進和改善臨床實踐教學。各科室嚴格按照實綱的技能訓練要求.積極創造條件讓學生獨立完成或參與完成某些基本操作。加強日常帶教中對實習生的臨床技能考核,分別以筆試、口試和實踐操作的形式對實習生逐一考核。要求學生撰寫不少于2份的住院大病歷.按照指標逐項評分,提高其病歷書寫能力。通過典型病例、疑難病例的臨床教學,提高學生對疾病的臨床表現及疾病的橫向和縱向分析能力,提升其診斷和鑒別診斷的能力。定期召開實習生座談會.科教科及有關科室參加與實習生一起討論是否完成了實習目標,同時總結教學工作中的成功之處與需改進的部分.盡力為實習學生提供良好的學習環境。
3 注重培養學生的醫患溝通能力和人際交往能力
醫患互動是以人為中心的活動,良好的醫患溝通和人際交往能力是每個臨床醫生的必備能力。因此,如何與帶教老師、護理人員、患者進行交流是學生所必須掌握的。在學生剛來院實習時帶教老師就要積極鼓勵和指導他們與醫、護、技工作人員積極交流。使他們了解醫療工作中與各崗位人員的相互協調和合作關系,在以后的日常工作中能與各崗位人員順利溝通.建立良好的合作關系,保證醫療工作的順利進行。另外,要求學生尊重帶教老師的同時又能主動積極與老師保持溝
通。保持與老師的平等對話.能與老師共同探討問題。最重要的是讓學生在醫療活動中學會與患者的溝通,給予患者更多的理解和關注,能夠更深入地了解患者的需求,獲得患者的信任和配合。
4 加強實習生醫德教育
4.1 注重帶教老師的形象。2007年以后在我對帶教老師的資格進行了嚴格的限制,只有基礎理論扎實、醫術水平高、工作作風好、有良好的醫患溝通能力的老師才能成為帶教老師。把品學兼優的醫務人員納人臨床帶教隊伍,使學生找到崇拜的對象、效仿的榜樣。當實習生看到帶教老師在診療過程中嚴謹、認真,一絲不茍,處處為患者著想,待患者如親人,不怕臟不怕累,拒收錢物等,就能從中受到教育。
4.2 加強實習生醫德教育。學校和醫院管理部門急需制定醫德教育監督、考核和獎懲制度,可通過掛牌上崗、患者評議實習生等制度,把實習生的行為置于群眾監督之下。帶教老師經常到學生宿舍、辦公室明查暗訪,對實習生的思想動態、出勤、病歷書寫、實習手冊填報、出科考試等均從嚴要求,對違紀學生進行批評教育。絕不姑息,發現問題及時處理。對表現優秀的實習生予以表揚和獎勵,并作為評選優秀實習生、推薦就業的重要依據。培養實習生嚴謹的治學態度和強烈的工作責任感,以嚴格的管理督促實習生養成良好的醫德和行醫習慣,使醫德教育落到實處。
4.3 開展“雙優”評比活動開展“雙優”活動。即:評優秀帶教老師和優秀實習生,其中優秀實習生的條件是“三好”.即思想品德好、實習工作好、勞動紀律好。開展“雙優”活動在兒科帶教中起到激勵作用,促使帶教水平和學生學習積極性的提高。
畢業實習階段是學生從課堂進入臨床的過渡階段.是培養學生臨床實踐能力、醫患溝通能力的重要環節,是學生將課堂所學基礎理論知識運用到實踐中的親身體驗,為以后更好的適應臨床工作打下良好的基礎。我們通過改革畢業實習帶教方式,使得學生既能掌握臨床基本知識、基本技能,又能培養學生良好的醫患溝通能力。實行雙重教師帶教?？梢允箤W生獲得更多的理論知識和進一步提高臨床實踐能力,有利于培養學生的綜合能力。
參考文獻
[1] 唐銘燕.在臨床教學過程中加強實習生管理的實踐與思考[J].中國現代醫生,2007,45(20):122
[2] 趙建美.我院兒科畢業實習帶教現況分析與思考[J].現代醫藥衛生.2006,22(18):2916-2917
【關鍵詞】臨床實踐教學；規范化；管理；心內科
各臨床科室是實習與實訓的具體實施單位，其實習管理質量直接影響著實踐教學的質量和實習效果，尤其心血管內科疾病多為臨床常見病、多發病，多急危重癥，是課堂教學和臨床帶教中學習的難點和重點；同時對該系統疾病的快速、正確診治往往也是評價內科醫生臨床水平的重要內容之一。因此以心內科為試點探討科室實習及管理方法的規范化操作，并推廣到臨床各科，將有助于研究、改進、規范本科畢業生科內實習管理，進一步提高后期臨床實踐教學和學生實習的質量。下面就將我科在實習規范化管理方面的一些措施、體會報道如下：
1 集體參與、共同管理是保證實習帶教質量的關鍵。
1.1科主任的職責：主要是領導帶教工作，對科室整體帶教做出大體部署，并指導、規范其他帶教老師的教學活動、監督他們的教學質量；其次是參與帶教工作，每周參加一次教學查房或典型病例討論等，著重理論聯系實際及臨床技能的培訓、并適當講解新理論、新技術、新信息等。
1.2教學秘書：由具有臨床及帶教經驗的主治醫師以上者擔任，是科室內具體負責教學工作的人員。其職責是在科主任的領導下，開展實習生管理、帶教、組織紀律、日常實習教學工作：進行實習生的入科宣教、考勤、帶教老師分配、及科室小講課、教學查房、病例討論、理論與技能考核等工作的具體安排、實施，并負責科室四大本的記錄（科室講課記錄、教學查房記錄、教學工作記錄、實踐操作指導記錄）。
1.3帶教老師：是實習任務的具體實施者，根據我院的情況包括實際管床的各級醫師。直接指導實習生的臨床實習工作，包括指導病歷書寫與修改、醫囑、檢查單等各種醫療文件的書寫；查房教授心血管相關疾病的診斷、檢查、治療、藥物等知識，指導體格檢查的手法操作、有關有創檢查的操作、有關儀器設備的使用等，隨時解答實習生的問題等，各帶教老師間還要互通病種，確保實習生實習病種的齊全。
2 重視帶教、積極帶教是保證實習質量的重要環節
2.1領導重視：主管教學的副院長、醫教部科長、科主任及老教授對實習帶教工作要給予充分的重視和支持，這是帶教工作順利進行的關鍵。同時對帶教表現突出的老師給予榮譽及物質獎勵，提高帶教老師的工作積極性。
2.2明確實習重要性：使每一位帶教老師明確實習帶教是教學醫院醫師的本職工作之一，帶教效果評價醫院的教學水平及幫助實習生順利走向社會非常重要。實習是進一步鞏固理論知識，將理論知識應用到臨床實踐中去的必須過程，是實習生畢業后開始臨床工作的重要基礎，是實習生學會處理人際關系的初步階段。因此每一位帶教老師都有責任帶好每一位實習醫生，讓他們得到最良好的指導。
2.3開展靈活多樣的帶教方式：
2.3.1如要求實習生模擬接診或每天早上模擬查房，先檢查并熟悉病人的情況，再與住院醫師或主治醫師查房時積極匯報病情及主動提出自己的診療意見等；
2.3.2一些簡單穿刺術等操作及部分儀器的使用盡可能放手讓實習生動手，老師在旁指導，并鼓勵實習生向護士學習護理操作；
2.3.3每周小講課：科主任、教授、主治醫師、高年資的住院醫師均由教學秘書安排，輪流給實習生講小課。每周講授一個小專題，如“常見心律失常的處理”、“心功能不全的治療進展”等， 使實習生學到實用的知識。
2.3.4教學查房及疑難病例、死亡病案、典型病例討論：每周安排一至兩次典型病例的教學查房和討論，要求實習生匯報病例，由主治醫師作補充，最后由教授總結，不僅有利于理論與實際的結合，還有利于發揮實習生的主動性，也是培養各級醫師的臨床思維的好機會。
2.3.5重視中醫基本功的培養：在查房帶教、病例討論、科室小講課等時注意結合臨床疾病實際情況，通過提問、講解、示范等將中基、中藥、方劑、中診、中內等知識融入臨床診療工作的各個方面，使學生對中醫藥理法方藥、療效等形成感性認識，進一步穩固專業思想。
3 加強實習生組織紀律管理是保障實習質量的前提
3.1建立實習學生檔案，由專人負責記錄考勤、學習和實習情況，加強實習學生的組織管理。
3.2完善入科宣教，實習學生輪轉入科當日既進行入科宣教，幫助學生熟悉科室的情況、工作特點和流程，明確帶教老師，并進行有關醫院、科室規章制度、組織紀律、醫德醫風、注意事項等教育。
3.3建立平時考核系統，將所要求掌握的內容逐一分解考核，掌握程度分A、B、C、D四級，有三項 C級或一項 D級為不合格；并敦促學生閱讀相關古籍、著作、文獻，適當布置關于某些方面資料的收集與整理工作，完成較好者考核適當加分，并能為將來的臨床、科研打下一定的基礎。
4 加強醫德醫風及思想教育有助于實習生成才
韓啟德院士認為名醫是“精于專業，誠于品德”的醫師。誠然醫德是醫務人員必須具備的思想品德，要成為一名優秀的醫務工作者，不僅要在醫學理論知識和基本技能方面有扎實、高超的水平，更重要的是要有崇高的仁愛之心、奉獻意識。因此加強對實習生醫德醫風及思想教育是非常重要的工作：帶教醫生要以身作則，注重表率作用，做到既教書又育人，在加強臨床“三基”教育的同時，加強醫德醫風教育，加強實習生的責任感、義務感和培養全心全意為人民服務的思想，使實習生樹立一切為病人的觀念，把解除病人的疾苦作為人生價值的具體表現；而且帶教醫生要不斷提高自身的專業理論水平和醫德修養，言傳身教，使自身的良好形象成為學生的好榜樣；還把醫德醫風帶入實習成績考評，一旦發現嚴重醫風問題即嚴肅處理、取消實習成績；同時加強醫療法規的教育，并選用古今中外醫務人員的楷模及現實案例去教育學生，引導學生，使他們明白醫學工作道德的特殊性。
1．1對象
選取2013年7月—2014年7月在我院心內科實習的護理學員50名，采用隨機數字表法將學員分為觀察組25名，對照組25名。兩組學員在年齡、性別和學習成績上比較差異無統計學意義(P＞0．05)。
1．2教學方法
1．2．1教學內容及目標
護理實習生在心內科接受6周的實習。通過6周的學習，要掌握心內科常見疾病的臨床表現、觀察要點、常見癥狀的護理，以及常見急癥的處理。兩組學員第1周由科室總帶教統一進行帶教，主要復習心內科相關理論知識。
1．2．2對照組
實習第2周起，由科室帶教老師對學員進行一對一帶教，學員跟隨教員在臨床上對患者進行相關疾病的護理和觀察病情。在臨床實踐過程中，由帶教老師結合臨床對學員進行心內科專科問題的講解。實習第6周進行考核。
1．2．3觀察組
實習第2周，由總帶教統一帶領學員熟悉心內科臨床實踐相關內容。第3周起進行案例分析的教學:①選擇典型案例。結合心內科教學特點及長期的教學經驗，由總帶教選擇科室常見的、典型的臨床病例，進行整理和加工，比如選擇具有典型的心絞痛癥狀的冠心病病例或者是典型的心肌梗死的病例。②教學與臨床同步?？値Ы虒⒉±蛦栴}有計劃的展示給學生，鼓勵學生預先接觸患者，進行采集病史、體格檢查，直觀的了解心絞痛的典型癥狀并與書本的理論結合。同時，進一步追蹤病例，認真查閱資料，進而提出自己對案例的看法。③每日總結。學員根據病例每日向總帶教匯報自行查閱資料的情況，動態護理評估的情況以及初步擬定的護理措施。并且提出自己在案例學習時遇到的問題請總帶教解答。④案例匯報。通過2周的案例分析教學，學生從健康評估、臨床表現、護理診斷和措施、健康教育等方面對心內科一個典型的冠心病患者進行病理匯報，要求以幻燈的形式展示?？剖铱値Ы掏ㄟ^學生的匯報了解學生掌握心內科知識的情況，同時進行總結評價。實習第6周進行考核。
1．2．4教學效果的評估和考核
①理論考核:考試實行統一命題，理論考試內容為心內科?？苹A知識，均為100分。②護理技能考核:由院內、外相關專業護士長共同組成考核組，考核內容包括常規護理技能、心內科特殊護理技術。③案例分析考核:考核內容為心內科具體病例護理方案制訂(需具體細化)。
1．2．5統計方法
應用SPSS10．0統計軟件對兩組成績進行統計學分析，兩組間比較采用t檢驗。
2結果
實習第6周對觀察組學員共發放調查問卷25份，回收有效問卷25份，有效問卷回收率100%。
3討論
3．1心內科護理教學特點
心內科教學內容繁多復雜、教學難度大，教學過程中存在著學生自主學習意識差、綜合利用知識不足等問題。我科室每年承擔護理實習生的帶教工作，除了培養學生擁有過硬的?？频睦碚撝R外，還需培養學生敏捷的思維能力和善于發現問題、解決問題的能力。因此，心內科對護理實習生的帶教工作顯得尤為重要。
3．2案例教學法更有利于培養實習護生的案例分析能力
案例教學法是一種全新的教育理念，是以案例為基礎的教學。由于在案例教學中，往往有現成的病例可供觀摩，學生獲得的信息更直觀、更感性，也就更容易理解，對知識的把握更容易準確到位。學生面對1個案例，需要和患者進行溝通才能采集到有效的病例資料，進而考驗了學生的人際交往能力和語言溝通能力。案例教學培養的人才是具有創造性、開拓性、臨床實用性的人才。
3．3案例教學法更有利于培養實習護生的護理技能
在具體教學實施的過程中，我們結合心血管內科的自身的特點，摸索出一些自身的教學特點，比如:心房顫動的案例涉及到電復律(電除顫)操作，以往的集中式理論教學只將電除顫的流程填鴨式的授予學生，而在應對具體患者時對照組的學生對操作要領已經遺忘。觀察組的學生通過對心房顫動案例的追蹤學習，將臨床上所見所聞與自己查閱到的知識結合，熟練掌握了電除顫這些特殊的心內科操作。對照組的護理技能成績平均為(74．9±4．5)分;而觀察組的成績平均為(80．9±6．9)分。實習的目的是提高學生對臨床護理問題的分析及處理能力，因此，案例教學法與護理實習教育的目的十分契合。
3．4案例教學法對于提升護生的理論成績無明顯效果
兩組學生理論考試成績比較差異無統計學意義(P＞0．05)。這是因為護理實習生在臨床實習前已經掌握了護理學和相關疾病的理論基礎知識，傳統的教學模式暴露出的只是學生過分依賴于教師的教授，操作能力差、臨床決策能力弱等問題。因此，在臨床教學中，教師并不能將單純的理論考試成績作為衡量教學成果的標準，理論考試的成績只能說明學生對理論知識的記憶能力。但理論考試在臨床的教學中也是必不可少的一個環節，有助于檢驗學生對理論知識學習的自覺性。
3．5案例教學法廣受實習護生的認可
84%的學生對案例教學法感興趣。他們認為，案例分析會激發學習的動力，從原來的被動接受知識到現在的主動接受知識，學習的主動性和熱情大大的提高，認為這種教學方法對解決臨床實踐問題起到了很好的作用。許多學生一致反映對自己的學習有更多的主動權，自主地挖掘所需的知識點，有針對性地開展學習。另外，還增強了他們語言溝通的能力和團隊的合作能力，臨床護理操作技能也有所提升。
4小結
[關鍵詞]典型病例 教學查房 臨床教學 問題 消化內科
臨床典型病例是臨床課教學資源中重要組成部分，也是臨床課教學中不可或缺的內容。如何使學生在有限的學習時間和課程中獲得最大的收益是教學查房的首要任務[1]。下面介紹消化內科以典型病例問題為中心教學查房流程，或許對于臨床教學查房的模式能夠提供一些啟示。
一、查房流程
（一）查房時各級醫生站位。教學查房主持醫生（中級或以上職稱）和實習醫生站在病床右側，住院醫生及其他醫生站在病床左側（見示意圖）。
A：教學查房主持醫生 B：實習醫生 C： 住院醫生 D：進修醫生
（二）查房時間（40分鐘）及具體步驟。
實習生：：匯報病史（5分鐘）：
患者男，43歲。因膝關節酸痛、活動受限而自服阿司匹林每次2片，日服3次，連用4天后自覺上腹部隱痛，胃部燒灼感、反酸。近1天來上腹疼痛緩解，但自覺四肢無力，上腹飽脹、頭暈、心悸，起床時突然暈倒，但無二便失禁，被家人發現見面色蒼白、周身冷汗扶于床上。1小時后惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡樣約500ml，排便柏油樣，量約700g，急診入院。既往健康。
體格查體：體溫36.5℃，脈搏88次/min，血壓12.0/10.0k Pa（90/75mmHg）。神清、合作，貧血貌，精神萎靡、四肢濕冷。心肺檢查正常，腹部平軟，上腹部輕度壓痛，肝脾未及，腸鳴音亢進，15次/min，但未聽到氣過水音，移動性濁音陰性。
主治醫生：病史有沒有需要補充的？本次查房的主要目的是什么？
住院醫生：補充病史（3分鐘）
否認“肝炎”等病史，無煙、酒嗜好，沒有吃過“魚生”等不良嗜好?？紤]目前消化道出血致失血性休克，查房目的決定下一步的診治方案。
主治醫生：面對病人：核對病史、體檢、給病人交代注意事項（10分鐘）
1.核對病史：（1）請告訴我你服過藥的情況？腹痛的部位？每次痛多長時間？有沒有體重下降？（2）有沒有去那間醫院看過？現在感覺怎么樣？2、體檢：（1）下肢有無浮腫？（2）有無肝掌、蜘蛛痣、（3）眼瞼：有無貧血？鞏膜有無黃染？（4）聽心肺，數心率。（5）腹部：有無腹壁靜脈曲張。觸診：壓痛、包塊、肝脾。叩診：移動性濁音。聽診：腸鳴音。（6）實習生作肝、脾觸診，并指出不足。3.囑咐患者不要進食熱的食物，不能獨自下床活動（上洗手間），隨時向醫護人員匯報腹痛、嘔吐、大便的變化情況。
回到辦公室：（25-30分鐘）
主治醫生：本次查房的目的是要確定下一步的診治，目前該病人的診斷明確了沒有，治療是
否合理有效。首先該病人的診斷是否明確？我想消化道出血并失血性休克的診斷大家應該是
沒有異議的，依據：①嘔血、便血前，先出現四肢乏力、頭暈、心悸、暈厥、面色蒼白、周身冷汗的表現。②繼而嘔血、黑便。③有脈快、血壓下降，精神萎靡、四肢厥冷，貧血貌及腸鳴音亢進等體征。提問：引起上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）的最常見的四大病因有哪些？
實習生：消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性糜爛出血性胃炎、胃癌。
主治醫生：很好，你認為該患者診斷（diagnosis）考慮是什么？依據是什么？
實習生1：急性糜爛出血性胃炎的可能性大
依據：①有確切病因，口服阿司匹林片24片。②藥物所引起胃部癥狀：隱痛、胃部燒灼感、反酸。
實習生2：補充①無肝炎、無體重下降，起病前無節律性上腹痛史。②皮膚鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹水、腹部包塊。
主治醫生：我同意你們的意見，急性糜爛出血性胃炎的可能性大，該病人消化道出血原因及其機制？
實習生1該患者出血的原因是非體消炎藥物阿司匹林引起。
主治醫生：回答的很好，關于阿司匹林致消化道出血機制，請大家回去思考，大家回去可以參考《實用內科學》。但這畢竟是我們的主觀判斷，需要做檢查幫助我們得到更多的客觀依據，有哪些檢查呢？該病確診主要依賴哪種檢查？應在出血后什么時間檢查為宜？估計結果如何？
實習生1：確診主要依據急診纖維胃鏡或電子胃鏡檢查，一般應在大出血后24-48小時內進行。估計鏡下可以見到以多發性糜爛、出血灶和粘膜水腫為特征的急性胃粘膜病損。
主治醫生：回答得很好，該病例已有出血，為什么測Hb值不低？
實習生1：因為在出血早期，血液還未來得及稀釋，在此階段進行血紅蛋白測定、紅細胞計數與紅細胞壓積均無變化，因此，血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據，在出血后組織液滲入血管內使血液稀釋，一般須經過3-4小時以上Hb才開始下降。
實習生2：老師我有一個疑問：出血的病人胃鏡檢查是否有危險性？
主治醫生：這個問題問得非常好，胃鏡是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法，多主張急診胃鏡檢查（emergency endoscopy），以往對此有爭議，現在答案是肯定的，意義在于判斷出血病因及部位、內鏡下止血，中華醫學會最近在非靜脈曲張性上消化道出血的診治指南中指出：（1）胃鏡應盡早在出血后24-48h進行，并備好止血藥物和器械，（2）有胃鏡檢查禁忌癥者不宜作此檢查：如HR>120次/min，收縮壓
實習生1：（1）立即終止服阿司匹林類藥，（2）嚴密監測病人的生命體征：血壓、心率、脈搏、呼吸、尿量、神志、嘔血及黑便情況，（3）積極補充血容量抗休克，（4）制酸。
主治醫生：回答得很好，對消化道出血患者的觀察還包括出血量的判斷及出血是否停止？這里給大家出個思考題：如何判斷出血量？請大家回去思考，大家回去可以參考《實用內科學》。
如果病人還繼續出血的話，我們還要掌握輸血指征：心率>120次/分，收縮壓
二、體會
實習醫師是從醫學生到臨床醫師的過渡階段，是非常重要的醫學教育過程，在此階段，醫學生對一般的臨床技能訓練如詢問病史、體格檢查及各種檢查操作有著極大的參與熱情，此外，教師要重視對實習醫師進行臨床思維的訓練，采用以問題為基礎的教學模式，使學生獲得自學能力，增強其在今后的臨床工作中發現問題和解決問題的能力。典型病例為問題中心的引導式教學方法摒棄了以教師講授為主的方法，發揮學生的主觀能動性，把儲備式教育變為開發式教育，激發學生主動探知和創新能力[2]。學生的學習興趣不僅來源于學習動機，還來源于對學習內容的興趣以及教師的授課技巧和風格[3]。我們在消化系統疾病教學查房中，以典型病例問題為中心，取得良好的效果，主要采取的步驟是：確定教學查房目標（著重解決患者當前存在的主要問題）認真備教查房時間（40分鐘）：實習醫生簡明扼要匯報病史（3-5分鐘）住院醫生補充實習醫生匯報內容中的不足，并提出需要解決的問題（2-3分鐘）教學查房醫生按醫療行為規范進行查房（10分鐘）回到示教室或辦公室（25-30分鐘），進行講解、分析、提問教學查房醫生小結宣布本次教學查房結束。
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