“棗惠保”推廣近四年來，對于分散和轉移健康風險、減輕群眾高額醫療費用負擔發揮了積極作用。“棗惠保”項目啟動近四年來，采用共保體和線上線下相結合的推動模式，參保人數突破140萬人，賠款金額超9400萬元，單筆最高賠款超30萬元。

    ■本報記者 李美麗

    “棗惠保”是山東省棗莊市首款政府指導、市場運作的定制型普惠商業醫療保險項目，由中國人壽財險棗莊市中心支公司主承保、8家保險公司參與共保。日前，《農村金融時報》記者跟隨國家醫療保障局、山東省醫療保障局赴棗莊市，對“棗惠保”諸多創新性實踐開展調研。

    “‘棗惠保’推廣近四年來，對于分散和轉移健康風險、減輕群眾高額醫療費用負擔發揮了積極作用。”棗莊市醫療保障局局長王英介紹，“棗惠保”項目啟動近四年來，采用共保體和線上線下相結合的推動模式，參保人數突破140萬人，賠款金額超9400萬元，單筆最高賠款超30萬元。

    產品演進

    與群眾需求同頻

    作為主承保單位，中國人壽財險棗莊市中心支公司在每個承保年度開始前，都要牽頭共保公司對上一年經營情況開展損益核算和精算回溯，不斷優化年度保障方案，著力平衡“普惠性”與“可持續性”。共保體則建立清晰的集體決策和議事規則，動態調整理賠起付線和特藥目錄等核心要素。2025年起付線由2023年的1.5萬元降至8000元，讓更多的患者享受到普惠金融帶來的紅利。

    “棗惠保”保費的高低直接關系到群眾的投保意愿。中國人壽財險棗莊市中心支公司配合棗莊市醫療保障局深入企業和城鄉開展“大走訪”活動，廣泛征求意見建議，逐步推出差異化定價方案，根據不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應的責任分級或費率分組，提升公平性和適配性。

    為彰顯“棗惠保”的普惠保障功能，該公司與棗莊市醫療保障局密切配合，力推2025年保障升級工作。在維持“零門檻參保、銜接基本醫保、帶病可?？少r、醫保個人賬戶家庭共濟”四大惠民屬性的基礎上，該公司合理調整保險責任和保險費率，進一步優化繳費標準、賠付起付標準及增值服務內容。比如在繳費標準上，該公司將低保人員、特困人員、低保邊緣家庭成員等的保費降至10元/人，0—50周歲無既往癥人群的保費降至69元/人，51周歲以上無既往癥人群的保費降至99元/人，有既往癥人群的保費降至159元/人。

    醫保結算

    與商保賠付同步

    理賠材料收集麻煩、賠付流程繁瑣且用時較長，是參保群眾最頭疼的事情。棗莊市醫療保障局牽頭積極推進“棗惠保”和基本醫保同步結算工作，通過技術創新與制度優化，有效實現“數據多跑路、群眾少跑腿”。

    為打牢商保、醫保同步結算基礎，中國人壽財險棗莊市中心支公司與棗莊市醫療保障局加強協作，通過科技賦能對投保人身份精準綁定。在參保人購買“棗惠保”登錄投保頁面時，醫保系統提供該投保人是否參加醫保的結果，確保投保人與基本醫保信息一致。

    “我們一是加強數據分析、歸集和延伸服務，將‘棗惠保’歷年投保、賠付情況等全量數據信息上傳歸集，并加強對投保人年齡、既往病史、特藥使用等關鍵數據信息的綜合分析，為不斷完善保障方案提供科學依據；二是通過醫保系統篩查比對數據，對照‘棗惠保’進行核算賠付金額，對不需要審核或數額較小的賠案，無需提交就醫材料即可快速理賠，不僅簡化了報銷流程，也為市內商保醫保‘一站式’結算創造了條件。”中國人壽財險棗莊市中心支公司相關負責人補充說。

    為了盡快建立一體化同步結算平臺，該公司還對醫療機構進行系統改造，通過基本醫療保險信息服務平臺與醫療機構HIS系統建立結算接口。據了解，投保人員在棗莊市內住院且超過“棗惠保”起付線的，該公司對費用直接理賠，與基本醫保報銷實現“一站式”查詢、結算、賠付。在市內商保、醫保“一站式”結算服務上線前，“棗惠保”參保人需自行收集材料到中國人壽財險棗莊市中心支公司服務網點申請理賠。自2023年11月底“一站式”結算系統正式開通以來，實現了“四無須”“一同步”：參?；颊咴跅椙f市19家二級甲等及以上定點醫院住院，無須等待審批、無須墊付醫療費、無須報案、無須提交資料；出院結算時，符合“棗惠保”賠付條件的醫療費用，系統自動聯網，在醫保結算時同步完成賠款，結算時效由原來的20天左右縮短至10分鐘以內。

    截至今年6月30日，棗莊市15.97萬人次的參保群眾享受到了“一站式”同步結算服務帶來的便捷，理賠金額達到1856.31萬元。

    異地就醫

    與“免申直賠”同行

    棗莊市嶧城區吳林街道的一位參保者因T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤到煙臺毓璜頂醫院就醫，出院第2天無須提供繁雜的理賠申請材料，其社?？ń鹑谫~戶就收到了“棗惠保”8070.85元的理賠款。據悉，這是“棗惠保”異地就醫“免申直賠”系統今年7月31日上線后處理的首筆理賠款項。

    “‘棗惠保’開辦的主要目的是減輕大病患者高額醫療費用負擔，防止出現因病致貧等系列問題。”中國人壽財險棗莊市中心支公司總經理邵兵介紹，針對省內異地、跨省異地就醫大多為大病、疑難病患者，不能與醫保異地同步結算造成墊付壓力過大的問題，該公司與棗莊市醫療保障局連同共保體協同聯動，主動與省、市兩級醫保信息機構對接，加快信息系統改造，打通醫保信息平臺與商保系統，將投保人員就醫費用明細數據同步至商保機構理賠服務平臺。

    據了解，系統自動比對“棗惠保”理賠責任條款，篩選出符合理賠條件的投保人，自動觸發理賠并計算生成理賠結果，直接支付到社保卡或指定銀行卡。符合條件的異地就醫參保患者，無需提交理賠申請材料，根據省內3天、省外7天的時效要求，理賠款項直賠到戶。

    異地就醫“免申直賠”顯著提升了異地就醫費用結算的便捷性，有效減輕了參保群眾“墊資跑腿”壓力，降低了商業保險運營成本。

    王英表示，今后，棗莊市醫療保障局將在突出普惠定位、努力擴大參保率和惠及面的同時，按照商業保險的基本原則和客觀規律開展業務，構建更可持續的產品供給和服務保障體系，讓普惠保障真正在群眾中落地生根。